在過去20年，同種骨髓移植(BMT)已從謹(jǐn)慎為難治性白血病治療的實(shí)驗(yàn)階段很快發(fā)展為臨床研究的廣泛領(lǐng)域，為再生障礙性貧血，急性和慢性白血病，乳腺癌以及某些類型淋巴瘤提供較高的治愈率。骨髓移植的目的在于給宿主提供健康的干細(xì)胞群，后來分化為各種血細(xì)胞，以取代宿主有缺陷的或病理的細(xì)胞。強(qiáng)有力的準(zhǔn)備方案，用環(huán)孢菌素有效地預(yù)防治療移植物抗宿主病(GVHD)和支持療法的改進(jìn)(如抗生素，預(yù)防皰疹病毒和巨細(xì)胞病毒)已使骨髓移植病人的無疾病存活期明顯延長。采用細(xì)胞因子治療骨髓移植(如用集落刺激因子)正在試驗(yàn)中，以觀察移植能否改善或加快。
適應(yīng)證 急性髓細(xì)胞性白血病或淋巴母細(xì)胞白血病的病人可從BMT中獲益。在第一次緩解作移植的急性髓細(xì)胞性白血病病人，目前所期望的無疾病存活率約為50%～60%。同樣的可能性也見于第一次緩解的淋巴母細(xì)胞白血病的成人。復(fù)發(fā)的可能性與移植時(shí)疾病的緩解狀況相符，第一次緩解作移植的復(fù)發(fā)率為20%，而在疾病晚期作移植的復(fù)發(fā)率為60%。慢性髓細(xì)胞白血病在緩解期接受BMT其長期存活率為60%～70%。
兒童的BMT已廣泛應(yīng)用，因可治療一些有遺傳病的兒童(如靶形細(xì)胞增多癥，鐮狀細(xì)胞貧血，免疫缺陷病，先天性代謝病)。
供者的限制 限制骨髓移植應(yīng)用的關(guān)鍵因素是缺少供者。因?yàn)閮H25%～30%的病人有可能提供HLA相配同胞供者的細(xì)胞，故需尋找替代途徑。通常存在兩種可能性：(1)可從活著的無血緣關(guān)系的供者取得骨髓，因?yàn)槿」撬璧牟襟E簡單而安全。國內(nèi)和國際所登記的志愿供給者正在增多，對任何受者來說，找到真正HLA相配供者的可能性也隨之增加；(2)可采用有血緣關(guān)系的供者，他們的HLA并不完全相同，但可增加移植的機(jī)會。采用上述任何一種其結(jié)果提示：患急性，慢性白血病和再生障礙性貧血病人接受移植后，30%～40%可長期無疾病地存活，明顯低于應(yīng)用HLA相同的同胞骨髓移植。
對骨髓移植的其他選擇是自體移植(當(dāng)疾病完全緩解時(shí)，取病人自身的骨髓，并對其進(jìn)行處理以期能破壞任何殘存的腫瘤，然后用病人自己的骨髓重建骨髓)。因采用了自體移植，除用短程，大劑量的化療以完全去除腫瘤和骨髓外，不需用免疫抑制劑；且移植后GVHD的問題很小。自身骨髓移植的適應(yīng)證是復(fù)發(fā)過，化療敏感的淋巴瘤，其成功率可達(dá)30%～40%，緩解期的急性白血病作BMT其成功率為20%～50%。晚期疾病和應(yīng)答性實(shí)體腫瘤(乳腺或胚胎細(xì)胞腫瘤)成功率很低。采用自體骨髓移植成功的兩個(gè)主要障礙是：(1)骨髓移植時(shí)可能攜帶腫瘤細(xì)胞；(2)缺少移植物抗腫瘤的活性(與同種骨髓移植所見不同)，二者均與腫瘤的高度復(fù)發(fā)率有關(guān)。因而，骨髓移植前體內(nèi)骨髓的凈化以及受者在移植后的免疫調(diào)節(jié)均是當(dāng)今自體骨髓移植研究的熱點(diǎn)�！�
受者準(zhǔn)備 發(fā)展更具有開拓性的準(zhǔn)備方案，這是改善療效的第一步，可有效地減少排斥和復(fù)發(fā)二者的發(fā)生率。這些方案增加了抗腫瘤或抗白血病的潛力和高質(zhì)量的去除骨髓，為此需破壞宿主的骨髓和提供一定空間為供者移植而不會影響供移植的骨髓主要基質(zhì)成分。準(zhǔn)備治療的方案也是抑制病人的免疫系統(tǒng)使之能接受移植。
給予病人大劑量的環(huán)磷酰胺和/或常規(guī)劑量全身照射標(biāo)準(zhǔn)方案。采用了這些手段，白血病病人用HLA相配供者的移植，其排斥率＜5%。對于患再生障礙性貧血經(jīng)多次輸血的病人，由于在移植過程中增加了免疫抑制劑也使排斥率明顯降低。兩種最常用的治療準(zhǔn)備方案是大劑量環(huán)磷酰胺(如每日60mg/kg，共2日)和全身照射，或用白消安(busulfan)(每日4mg/kg，共4日)和環(huán)磷酰胺不用全身照射的方案。其他藥物(如鬼臼乙叉甙和阿糖胞苷)加入這些移植的方案中可最大限度增強(qiáng)抗腫瘤的能力，去除骨髓和抑制免疫。
移植步驟 移植步驟相對簡單。病人應(yīng)用大劑量化療和/或全身照射，然后從HLA相配的供者髂嵴吸取骨髓，并經(jīng)靜脈注入病人。病人呈嚴(yán)重的全細(xì)胞低下，通常在注入骨髓后2～3周內(nèi)回復(fù)正常。醫(yī).學(xué).全.在.線網(wǎng)站m.zxtf.net.cn
并發(fā)癥 早期并發(fā)癥包括宿主排斥移植的骨髓，急性GVHD和感染。晚期并發(fā)癥包括慢性GVHD，長期免疫缺陷和疾病復(fù)發(fā)。
移植物抗宿主病 GVHD是指供者的免疫活性細(xì)胞與免疫功能低下的受者抗原起反應(yīng)的一種疾病。同種移植的主要問題是預(yù)防和控制GVHD。急性GVHD的癥狀和體征是發(fā)熱，剝脫性皮炎，伴高膽紅質(zhì)血癥的肝炎，嘔吐，腹瀉和腹痛，可發(fā)展為腸梗阻和消瘦。雖然對主要組織相容性復(fù)體的了解加深有助于理解GVHD的病因，但病人經(jīng)A，B，C和DR位點(diǎn)配型仍有30%～60%發(fā)生GVHD。使人驚奇的是有報(bào)道病人接受同基因的移植物(在相同基因的孿生同胞間)或自體移植(用他們自身的骨髓)也發(fā)生GVHD。雖然在80年代早期使用了環(huán)孢菌素已使GVHD的發(fā)生率和嚴(yán)重率二者明顯降低，但同種骨髓移植中GVHD仍繼續(xù)是死亡和嚴(yán)重疾病的主要原因。
大約1/3～1/2骨髓移植受者發(fā)生一種癥狀更不明顯的慢性類型GVHD。雖然皮膚，肝和小腸仍是主要的靶器官，而其他部位(如關(guān)節(jié)，肺)也可累及。有趣的是也能發(fā)生在肺移植所見的阻塞性毛細(xì)支氣管炎。幾乎20%～40%病人死于與GVHD有關(guān)的并發(fā)癥，當(dāng)供者的骨髓并非取自HLA相同的同胞中，此種發(fā)生率還要高。在無慢性GVHD的病人，所有的免疫抑制劑可在骨髓移植6個(gè)月后停止，這可使這些病人后期的并發(fā)癥明顯少于需繼續(xù)使用免疫抑制劑以及實(shí)體器官病人所發(fā)生的并發(fā)癥。
臨床研究的一個(gè)活躍領(lǐng)域是減少GVHD的發(fā)生，已在骨髓移植前采用單克隆抗體，玫瑰花結(jié)技術(shù)或機(jī)械分離，從供者骨髓中去除T細(xì)胞。T細(xì)胞的去除可十分有效地降低GVHD的發(fā)生率和嚴(yán)重度，然而用去除T細(xì)胞的骨髓移植于病人時(shí)，失敗率增加。對這種觀察可能的解釋是在GVHD反應(yīng)所產(chǎn)生的細(xì)胞因子可積極促進(jìn)干細(xì)胞的增殖和成熟，這對移植來說是必需的。發(fā)生GVHD的病人其復(fù)發(fā)率明顯降低，提示引起GVHD的T細(xì)胞可能參與移植物抗白血病的作用。骨髓移植患者也能從預(yù)防或治療角度治療GVHD。其他所采用的藥物包括氨甲蝶呤，皮質(zhì)類固醇，ATG和針對成熟T細(xì)胞所表達(dá)抗原的單克隆抗體。
在少數(shù)病人GVHD也可在輸血后發(fā)生，因?yàn)樯贁?shù)供者T細(xì)胞能產(chǎn)生這種反應(yīng)。此種情況包括子宮內(nèi)胎兒的血輸入，和在免疫功能低下病人的輸血(如BMT受者，白血病，淋巴瘤，神經(jīng)母細(xì)胞瘤，霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤)，病人應(yīng)用血制品也有危險(xiǎn)性，應(yīng)預(yù)先經(jīng)放射線照射防止GVHD的發(fā)生(參見第129節(jié))。
感染 為了骨髓移植，病人接受準(zhǔn)備治療的方案后，白細(xì)胞需在2～3周才能恢復(fù)。在這段時(shí)間，病人對感染十分敏感，用無環(huán)鳥苷預(yù)防可奇特地降低在此時(shí)期單純皰疹感染的危險(xiǎn)性。即使病人已移植成功，因?yàn)檫�在應(yīng)用治療GVHD的藥物，病人仍繼續(xù)呈免疫降低趨勢，因而仍繼續(xù)有感染的危險(xiǎn)性。最使人煩惱的后期感染是巨細(xì)胞病毒性間質(zhì)性肺炎，通常發(fā)生在移植后的40～60天。病人出現(xiàn)氣急，呼吸困難，低氧血癥，胸部X線示雙肺浸潤。在使用ganciclovir之前和用免疫球蛋白被動(dòng)免疫前，巨細(xì)胞病毒肺炎的死亡率約為80%～90%。使用這些藥物后死亡率降為25%～40%。病人對卡氏肺囊蟲病感染的危險(xiǎn)性也增加。使用甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲基異噁唑預(yù)防，則這種感染的發(fā)生率明顯降低。
