靜脈血栓形成指靜脈內(nèi)存在血栓。
分類和病因?qū)W
血栓形成可影響淺靜脈(淺表性血栓性靜脈炎)或深靜脈(深靜脈血栓形成)。長期靜脈血栓形成可導(dǎo)致慢性靜脈功能不全�；继幊霈F(xiàn)水腫，疼痛，色素沉著，皮炎和潰瘍。血栓形成本質(zhì)上常伴靜脈炎，因此血栓形成和血栓性靜脈炎兩詞交替使用。血栓形成可發(fā)生于凝血異常的基礎(chǔ)上，可為家族性(參見第132節(jié))或與某惡性疾病有關(guān)。
髂股血栓性靜脈炎使患肢廣泛血栓形成而成為奶白色，藍(lán)色炎癥提示大塊靜脈血栓形成使腿呈藍(lán)色。常使靜脈壞疽，并因基礎(chǔ)疾病(癌腫廣泛轉(zhuǎn)移)而死亡。在特異的解剖部位描寫血栓形成的其他名稱(表212-1)(骨盆靜脈，腸系膜靜脈，門靜脈，腎靜脈以及頸靜脈-腸系膜靜脈血栓形成，不在本節(jié)討論)。
內(nèi)皮損害可使膠原暴露，導(dǎo)致血小板聚集，組織促凝血酶原激酶(thrombo-plastin)釋放，造成高凝狀態(tài)，觸發(fā)凝血機(jī)制。許多因素可影響靜脈血栓形成：靜脈內(nèi)皮受損，如插入導(dǎo)管，注射有刺激性的物質(zhì)，血栓閉塞性脈管炎和敗血癥性靜脈炎；惡性腫瘤所伴高凝狀態(tài)，血液危象，口服避孕藥，以及特發(fā)性血栓性靜脈炎；術(shù)后和產(chǎn)后靜脈淤滯，靜脈曲張引起的血栓性靜脈炎，以及任何慢性疾患如心力衰竭，腦卒中和損傷病人長期臥床并發(fā)的血栓性靜脈炎。在旅途中特別是長時(shí)間飛行，長期不活動，下肢下垂，即使是正常人，亦為危險(xiǎn)因子。受累肢體(如臂)肌肉的劇烈運(yùn)動亦為危險(xiǎn)因子。
在肢體靜脈阻塞的水平或其遠(yuǎn)端有化膿性病灶時(shí)有可能發(fā)生膿毒性靜脈炎。膿性血栓可與感染灶分離或發(fā)生于炎癥區(qū)鄰近，成為蜂窩織炎的一部分。
許多靜脈血栓起自小腿深靜脈的靜脈瓣。組織釋放促凝血酶原激酶，形成凝血酶和纖維蛋白，后者網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞，向近端延伸成為紅血栓和纖維蛋白血栓。這是靜脈血栓的主要形態(tài)學(xué)。(動脈血栓的主要組成為血小板，成為白血栓)�？鼓幬锶�肝素及雙香豆素類藥物可防止靜脈血栓的形成和延伸。而抗血小板藥物對其無效。
癥狀和體征
急性血栓性靜脈炎的癥狀歷時(shí)數(shù)小時(shí)至1～2天，通常能自限，一般1～2周后急性過程消退，疼痛消失。
淺表的血栓性靜脈炎，有血栓形成的淺表靜脈可被觸及，呈硬的條索伴不同程度的炎癥，表現(xiàn)為疼痛，壓痛，紅斑和發(fā)熱，可能需要與急性繼發(fā)性淋巴水腫伴感染鑒別。小腿觸到淺表的條索代表淺表靜脈閉塞；極少由于深靜脈血栓形成。
深靜脈血栓形成(DVT)可無癥狀或在受累部位的上方有壓痛，疼痛，水腫，溫度增加，皮膚色澤改變以及淺表靜脈隆起。DVT影響腘，股和髂靜脈，在腹股溝的股三角，大腿中部或腘窩在受累靜脈上方可觸及硬的條索。髂股靜脈血栓形成，在小腿，大腿，髖部及下腹部可見擴(kuò)張的淺表側(cè)支靜脈。www.med126.com
由于至少有三支主要的靜脈匯集小腿的血流，一支靜脈血栓形成不影響靜脈回流，故不會產(chǎn)生水腫，皮膚發(fā)紺和淺表靜脈擴(kuò)張。病人主訴站立或行走時(shí)有酸痛或疼痛，休息，將下肢抬高通�？色@得緩解。檢查時(shí)，小腿深部有壓痛，但DVT的疼痛難以與肌肉痛鑒別。肌肉痛在踝背屈并屈膝時(shí)最輕或甚至無痛。在踝背屈而伸膝或直腿上舉(Homan征)時(shí)最重；因此，該試驗(yàn)對DVT不可靠。大范圍DVT有時(shí)可使周圍動脈脈搏消失，但靜脈血栓形成亦能繼發(fā)急性動脈閉塞。
慢性靜脈功能不全，深靜脈血栓形成后小腿慢性靜脈功能不全表現(xiàn)為水腫和淺表靜脈擴(kuò)張。病人可主訴脹，痛，小腿乏力或無不適。癥狀于站立或行走時(shí)發(fā)生，休息和下肢抬高后消失。深靜脈上無提示急性血栓靜脈炎時(shí)的壓痛，但以往病史中有深靜脈血栓形成。如用彈力繃帶水腫不能控制，可發(fā)生靜脈血流瘀滯綜合征。隨病程延長，踝部和下腿的內(nèi)側(cè)或外側(cè)有色素沉著。進(jìn)一步的并發(fā)癥包括該部位瘀滯性皮炎和瘀滯性潰瘍。慢性靜脈功能不全的病人可發(fā)生靜脈曲張(見下文)，后者繼發(fā)于慢性深靜脈血栓形成，常為輕度，其功能猶如側(cè)支循環(huán)。這些曲張的靜脈除非嚴(yán)重不需手術(shù)切除。
診斷
淺表性血栓性靜脈炎可根據(jù)病人的癥狀和檢查到腫脹，有壓痛的淺表靜脈條索而作出診斷。
體檢通�？蓞^(qū)分急性動脈閉塞或是深靜脈閉塞。在50%的病例，急性深靜脈血栓形成不能單獨(dú)由臨床診斷。Homan征不能作診斷的依據(jù)，水腫亦可能由于其他原因。特定的肢體表現(xiàn)如浮腫，擴(kuò)張的淺表靜脈，肺栓塞的證據(jù)，結(jié)合所有的臨床情況，包括易患因素(見上文分類和病因?qū)W)，使醫(yī)生估計(jì)到有DVT的可能性。用無創(chuàng)性試驗(yàn)或必要時(shí)用靜脈造影可肯定診斷。雙重超聲檢查對髂，股和腘靜脈的血栓形成有診斷意義。如診斷可疑，應(yīng)作靜脈造影。肺掃描或肺動脈造影可發(fā)現(xiàn)肺栓塞。深靜脈血栓形成如漏診，可導(dǎo)致肺栓塞而死亡。但如果未經(jīng)超聲檢查，靜脈造影或肺掃描就應(yīng)用抗凝治療會有嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)。
體積描記法和超聲檢查一樣，對肢體主要的近端靜脈血栓性閉塞和慢性靜脈功能不全的診斷有一定精確性，但不能鑒出小腿的DVT。體積描記法是無創(chuàng)性檢查方法，且費(fèi)用相對較低，僅需病人稍加配合，由受過培訓(xùn)的技術(shù)員就可操作。本法常與雙重超聲檢查聯(lián)合應(yīng)用，以增加診斷的準(zhǔn)確性，任何一項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果陽性的病人即可治療。如結(jié)果為陰性，而仍有DVT可疑，應(yīng)作靜脈造影。
