申請審核表
姓 名： _______________
執(zhí) 業(yè) 機 構(gòu)： _______________
湖南省衛(wèi)生廳制
填 表 說 明
1．本表供申請護士執(zhí)業(yè)注冊或者申請重新注冊使用。
2．用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。
3．本表的第1、2、3、4、5項由申請人填寫，第6項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第7項由注冊機關(guān)填寫。
4．表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。
5．申請人學歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學歷。
6．申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。
7．申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者
其他。
8．申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、
主任護師、未評定。
9．使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。
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姓 名 |
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性 別 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
國 籍 |
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身份證號 |
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通過護士執(zhí)業(yè)資格考試
時間 |
年 |
考試地點 |
省/自治區(qū)/直轄市 | |||||||
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畢業(yè)學校m.zxtf.net.cn |
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所學專業(yè) |
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學 位 |
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學 歷 |
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畢業(yè)時間 |
年 月 日 |
學 制 |
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健康狀況 |
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專業(yè)學習經(jīng)歷
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工作單位名 |
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單位登記號 |
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行政區(qū)劃 |
省(自治區(qū)/直轄市) 市州 縣（市、區(qū)) | ||
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郵政編碼 |
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單位電話 |
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現(xiàn)技術(shù)職稱 |
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現(xiàn)工作科室 |
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職務 |
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工作類別 |
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參加工作時間 |
年 月 日 | ||
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學習工作經(jīng)歷醫(yī)學全在,線m.zxtf.net.cn
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工作單位意見：
同意□ 不同意□
單位法定代表（授權(quán)者)簽字
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單位蓋章 |
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填寫日期 年 月 日 | |
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準予注冊□ 護士執(zhí)業(yè)證書編號：
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不準予注冊□ 不準予注冊理由：
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審批人簽章： 注冊機關(guān)蓋章 |
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審批日期 年 月 日 |
