護(hù)理文書書寫要求及規(guī)范

依據(jù)《安徽省病歷書寫規(guī)范》（中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《安徽省中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文件書寫要求》)，護(hù)理記錄的書寫必須遵循以下基本規(guī)則和要求：

1. 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。

2. 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，記錄者須簽全名。實習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時審閱，其修改意見及簽名用紅色墨水筆書寫。

3. 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點符號應(yīng)用正確。

4. 書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍(lán)黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線)，然后更正，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。

5．病例書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

6．護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和危重患者護(hù)理記錄。

第二節(jié) 體溫單

1. 體溫單為表格式，內(nèi)容包括：楣欄各項及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過敏記錄等。

2. 用藍(lán)黑墨水筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日。每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。

用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩)后天數(shù)，以手術(shù)（分娩)次日為手術(shù)后第1天，依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫Ⅱ，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。例如，術(shù)后日數(shù)：1 2 3 4 5／Ⅱ 6／l 7／2 8／3 9／4(用紅墨水筆)。

3. 在40～42℃所對應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、自動出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號，并用括號表示。

4. 新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次(7Am，3Pm)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次(3Pm)。體溫達(dá)到37.5℃及以上者、大手術(shù)、病�；颊呙咳諟y體溫、脈搏、呼吸3次(7Am， 3Pm，7Pm)；體溫達(dá)到38.5℃及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若11Pm體溫在38.5℃以下，3Am可以不測)，至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫。

5. 體溫、脈搏、呼吸圖的繪制：

（1)醫(yī).學(xué)全,在.線搜.集整理 m.zxtf.net.cn體溫曲線的繪制：

①用藍(lán)筆將所測體溫繪于體溫單上�？跍赜谩啊瘛北硎�，腋溫用“×”表示，肛溫用“O”表示，兩次體溫之間用藍(lán)線相連。

②物理降溫或藥物降溫半小時后，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“O”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護(hù)理記錄中作相應(yīng)的記錄。

③體溫不升，低于35℃者，在35℃線處畫記體溫標(biāo)記。

④患者由于診療活動而外出、拒測等原因未測體溫時，在34℃線以下相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出(7Am，3Pm)。

（2)脈搏、心率曲線的繪制：

①脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。

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