婦產(chǎn)科學-在線手術:陰道瘺修補術——輸尿管陰道瘺修補術

輸尿管陰道瘺修補術（repair of ureterovaginal fistula)

圖1　輸尿管近端插入導管

圖2　粘膜下隧道

圖3　導尿管拉出隧道外

圖4　導尿管與輸尿管支架連接

圖5　輸尿管末端與膀胱粘膜吻合

圖6　分層縫合膀胱壁切口

圖7　加固輸尿管入口處

圖8　膀胱瓣形成

圖9　輸尿管及其導管經(jīng)膀胱瓣隧道拉入

圖10　縫合膀胱瓣創(chuàng)緣

[病因]

輸尿管陰道瘺多發(fā)生在婦科手術后，如全子宮切除可宮頸癌根治術。術后1～2天即出現(xiàn)者，多為手術直接誤傷輸尿管下段，術中未及時發(fā)現(xiàn)和處理；術后8～14天出現(xiàn)者，則多因手術過多游離輸尿管下段，損傷其血供或術后嚴重盆腔感染，引起輸尿管下段壞死所致。

[癥狀]

持續(xù)性陰道多量流液，特別是清亮液。

[適應證]

低位輸尿管陰道瘺。

[麻醉方法]

同陰式膀胱陰道瘺修補術。

[手術時機]

瘺孔發(fā)生后，經(jīng)積極抗感染和改善患者全身營養(yǎng)狀態(tài)，部分輸尿管陰道瘺�？稍�5～8周左右自動愈合。因此，一般均在8周以后才考慮行瘺孔修補術。

[術前特殊準備]

積極抗炎治療。

[手術步驟]

輸尿管陰道瘺的修補，須采用輸尿管膀胱植入術。其方法有膀胱粘膜下隧道法和膀胱瓣法等。

（一)膀胱粘膜下隧道法

1.顯露輸尿管　開腹后，于患側打開輸尿管表面盆腹膜，在輸尿管病變上方切斷之，結扎遠端，近端插入8號導尿管至腎盂作支架用（圖1)，并將有迂曲的輸尿管充分游離，使長度足以吻合。

2.粘膜下隧道　游離膀胱底后部，靠近病變輸尿管側切開膀胱，將切口延長至輸尿管口后上方2～3cm處。于膀胱醫(yī).學全在線m.zxtf.net.cn切口緣向膀胱頸方向作一粘膜下潛行分離，使之成隧道，長2～3cm，寬約1cm（以能通過輸尿管及支架為度)。在接近原輸尿管口內(nèi)側，切開膀胱粘膜（圖2)。

3.輸尿管植入　在退出分離粘膜鉗的同時，帶出一條8號導尿管，拉出人工隧道外（圖3)。用絲線將此導尿管與輸尿管的支架連接，并將其拉入膀胱內(nèi)（圖4)。將輸尿管末端剪開兩瓣，與膀胱粘膜用可吸收線間斷縫合（圖5)，除去導尿管，保留支架。

4.縫合膀胱切口　于輸尿管支架游離端縫以長約10cm絲線，置于膀胱內(nèi)，以便將來拔除輸尿管支架用。分層縫合膀胱壁切口（圖6)。輸尿管入口處的外膜與膀胱壁外層間斷縫合3～4針（圖7)，輸尿管吻合處旁置膠管引流，縫合腹壁切口。

（二)輸尿管膀胱瓣吻合術

1.處理輸尿管　于輸尿管病變上方切斷，結扎遠端，近端插入輸尿管導管至腎盂。

2.膀胱瓣形成　分離膀胱前壁及底部。按輸尿管缺損的長度，于膀胱前壁作一梯形瓣，其基底位于底部，瓣長約5～6cm、底寬4～5cm、頂寬3～4cm（圖8)。

3.膀胱瓣粘膜下隧道形成　于膀胱瓣末端中央作一粘膜下隧道，約長2～3cm、寬約1cm。將輸尿管及其導管經(jīng)此隧道拉入膀胱瓣內(nèi)，輸尿管斷端與膀胱粘膜創(chuàng)緣行間斷縫合（圖9)，并用此線固定輸尿管導管。吻合后輸尿管應無張力。

4.縫合膀胱瓣　用可吸收縫執(zhí)業(yè)藥師線連續(xù)全層縫合膀胱瓣創(chuàng)緣，使之呈管形。再間斷縫合加固肌層。輸尿管入膀胱處的外膜與膀胱瓣末端作間斷加固縫合（圖10)。術野置膠管引流，縫合腹壁切口。

[術后處理]

1.術野引流于術后3～4天拔除。

2.停留導尿管9～12天。一旦有阻塞或脫落，應即時更換或重插尿管。輸尿管支架13～15天拔除。

3.使用抗生素。

[常用見合并癥及預防]

尿瘺　輸尿管與膀胱壁或膀胱瓣的吻合處愈合不良，再次形成尿瘺，多為吻合后張力過大，血運不良或感染所致。輸尿管膀胱吻合后，應保證無張力；吻合時注意輸尿管和膀胱血供，勿過度損傷，影響血運。術后加強抗感染和保持導尿管通暢。一旦出現(xiàn)尿瘺，可行保守治療，1～2個月后，常可自行愈合。