第四節(jié) 外科病人的營養(yǎng)
近年來營養(yǎng)學(xué)有了很大的發(fā)展，有關(guān)外科病人營養(yǎng)的研究也取得了顯著的成果，完全胃腸道營養(yǎng)的廣泛應(yīng)用，要素飲食配方的不斷完善，不僅擴大了外科手術(shù)的范圍，也為一些復(fù)雜病人的后期治療創(chuàng)造了有利條件。因此，應(yīng)該重視外科病人營養(yǎng)的管理,并把它作為手術(shù)期中的重點內(nèi)容進(jìn)行深入的研究。
一、機體對營養(yǎng)的正常需要
正常人必須每天從食物中攝取足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，用來保證機體的生長和發(fā)育，補充代謝的消耗，增強抗病能力和延長壽命。正常飲食中應(yīng)包括蛋白質(zhì)、糖、脂肪、 維生素、無機鹽和水等六種營養(yǎng)素。糖（碳水化合物)和脂肪主要提供熱原，蛋白質(zhì)主要提供氮源。正常成年人的基礎(chǔ)情況下，每日需要消耗的熱量約為1500－1800卡，隨著體力活動強度的加大，需要的熱量也相應(yīng)增加。碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)代謝后提供的熱量各占總熱量的百分率，分別為60－70％，20－25％和10－15％。
（一)蛋白質(zhì)：食物中的蛋白質(zhì)經(jīng)消化后，以氨基酸的形式被機體吸收。正常人每日每公斤體重需供給蛋白質(zhì)1－1．5克，其中三分之一來自動物性食物。目前已知蛋白質(zhì)是由20多種不同氨基酸組成，其中八種是體內(nèi)不能合成的必需氨基酸，其余為非必需氨基酸。奶類、蛋白類和肉類中的某些蛋白質(zhì)和大豆中的球蛋白含有各種必需氨基酸，稱為“完全蛋白質(zhì)”。
蛋白質(zhì)是人體各組織的重要組成部分。它的主要功能是：維持血紅蛋白和血漿蛋白的水平；參予組織、器官的更新和修復(fù)；構(gòu)成酶、激素和抗體，調(diào)節(jié)各種生理功能。蛋白質(zhì)中氮的含量約占16％，即每日6．25克蛋白質(zhì)含1克氮。通過測定24小時尿中的的含氮量，可以了解機體每日蛋白質(zhì)的消耗量。正常情況下成人每日尿中的排氮量為4克，相當(dāng)于25克蛋白質(zhì)，如果排出量低于攝入量，機體就處于正氮平衡狀態(tài)，反之稱為負(fù)氮平衡。
（二)脂肪：食物中的脂肪以脂肪酸和脂類形或被吸收。脂肪吸收后，一 部分提供熱量而消耗，另一部分以儲備脂肪形式儲存于皮下、腹腔、肌肉間隙和腎臟周圍，還有少數(shù)則以磷脂形式儲存于肝細(xì)胞中。每日脂肪的供應(yīng)量不能太多，正常成人每日脂肪總量不應(yīng)超過40－50克，攝入的脂肪，除供應(yīng)每日總熱量的20－25％外，其中的磷脂及膽固醇是腦神經(jīng)組織的組成部分，還可促進(jìn)一些脂溶性維生素（A、D、E各K)的吸收與利用。
�。ㄈ�)碳水化合物：食物中的碳水化合物主要以葡萄糖、果糖、乳糖、庶糖和多種多糖形式存在，經(jīng)消化后吸收。體內(nèi)的碳水化合物，大部分氧化產(chǎn)熱，另一部分以糖元形式貯存于肌肉和肝細(xì)胞內(nèi)，還有少量存在于細(xì)胞外液中。體內(nèi)儲備的糖元量很少，總共約300克，僅能儲備的熱量約為1200卡，只夠消耗12小時。正常成人每日供給糖量為400－450克，如果食物中蛋白質(zhì)和脂肪的含量高，則糖的攝入量可相應(yīng)減少。相反，飲食中糖的供熱量充分時，有利于氨基酸合成蛋白質(zhì)，如由靜脈提供糖量100－150克時，可節(jié)省蛋白質(zhì)50－75克。
碳水化合物除能提供熱量和節(jié)省蛋白質(zhì)外，糖和磷酸、鹼基組成的核糖核酸和脫氧核糖核酸是構(gòu)成細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核的重要成分。而糖和蛋白質(zhì)結(jié)合生成的糖蛋白是構(gòu)成軟骨、骨骼和角膜的組成部分。大量肝糖元的合成，能增強肝細(xì)胞的再生，促進(jìn)肝臟的代謝和解毒作用。
(四)維生素：目前已知的維生素20多種，大多數(shù)不能在體內(nèi)合體，必需由食物提供。維生素可分為脂溶性和水溶性兩大類：前者有維生素A、D、E和K等；后者有維生素C和B族維生素。維生素不提供熱量，也不構(gòu)成組織，但在維持生長發(fā)育和生理功能調(diào)節(jié)上起著重要作用。飲食正常和消化功能良好的病人，一般不會發(fā)生維生素缺乏。
（五)礦物質(zhì)：食物中的礦物質(zhì)含量較豐富，它雖只占體重的4％，但都是機體的必需組成部分，除構(gòu)成人體骨骼和牙齒的原料外，不參予一些重要的生理功能。微量元素是礦物質(zhì)中很少的一部分，在體內(nèi)的含量甚微，用一般方法不能測量出來�，F(xiàn)已知鐵、碘、氟、鋅、銅、鈷、鉻、錳、鉬、硒、鎳、錫、硅和礬等14種微量元素，與機體關(guān)系密切，為人體必需的微量元素。微量無素沒有“庫存”，攝入不足對機體可產(chǎn)生一定影響。
二、外科病人營養(yǎng)缺乏的原因
（一)術(shù)前營養(yǎng)不足：大部分病人由于疾病本身的影響，手術(shù)前就存在著不同程度的營養(yǎng)障礙。發(fā)生的原因有：1．?dāng)z入和吸收不夠：急、慢性消化道梗阻時，營養(yǎng)的攝入受到限制；胰腺和小腸的慢性炎癥，嚴(yán)重影響營養(yǎng)素的消化和吸收。2．消耗和喪失過多：惡性腫瘤和甲狀腺機能亢進(jìn)癥時，營養(yǎng)消耗增加；消化道外瘺、慢性失血、大面積燒傷和嚴(yán)重感染時，引起大量營養(yǎng)物不斷的丟失�？傊�，手術(shù)前應(yīng)對每個病人的營養(yǎng)狀況作了正確的判斷，營養(yǎng)嚴(yán)重缺乏者，應(yīng)及時進(jìn)行糾正。對住院病人營養(yǎng)狀況的估價，目前尚缺乏公認(rèn)的、方便而準(zhǔn)確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床上可采用病人住院時和標(biāo)準(zhǔn)體重的比較法來判斷：如病后無水腫而體重丟失30％以上可認(rèn)為是重度營養(yǎng)不良，丟失20％以上為相當(dāng)重或中度營養(yǎng)不良。
�。ǘ�)手術(shù)過程中和術(shù)后的丟失：手術(shù)本身就是一種創(chuàng)傷，術(shù)中造成的組織損傷和失血，必然會引起蛋白質(zhì)的丟失。手術(shù)愈復(fù)雜，創(chuàng)傷就愈大丟失的蛋白質(zhì)就愈多，如甲狀腺次全切除術(shù)的平均丟失蛋白質(zhì)的量是75克，而乳腺癌根治術(shù)平均丟失蛋白質(zhì)的量為甲狀腺次全切除術(shù)的兩倍。手術(shù)后，機體內(nèi)的代謝立即處于分解期，蛋白質(zhì)分解加速，同時尿氮的排泄量明顯增加，即使給大量的蛋白質(zhì)，也不能改變病人的負(fù)氮平衡狀態(tài)。手術(shù)后負(fù)氮平衡持續(xù)的時間與手術(shù)的難度、時間和范圍有密切關(guān)系，一般為5－10天（表1－26)
表2－26 各類手術(shù)后的失氮量
| 手術(shù)名稱 | 平均失氮量（蛋白質(zhì)) | 持續(xù)時間 |
| 乳癌根治術(shù) | 15克（94克) | 10日 |
| 腹股溝疝修補術(shù) | 18克（113克) | 10日 |
| 穿孔性蘭尾炎切除術(shù) | 49克（306克) | 10日 |
| 胃切除術(shù) | 54克（338克) | 5日 |
| 迷切＋幽門成形術(shù) | 75克（469克) | 5日 |
| 膽囊切除術(shù) | 114克（712克) | 10日 |
| 潰瘍病穿孔修補術(shù) | 136克（850克) | 10日 |
三、外科病人營養(yǎng)的補充途徑
�。ㄒ�)經(jīng)消化道內(nèi)的補充：有口服和管飼兩種方法，飲食種類有普通飲食、管飼飲食和要素飲食三種。
1．口服飲食：經(jīng)口腔攝取食物是最常用的方法，最經(jīng)濟(jì)、最方便，而且也是比較理想的方法。根據(jù)病情的需要，選用流汁、半流和軟食等普通飲食。進(jìn)食的量一不應(yīng)過分限制，病人食欲不佳時，可適當(dāng)改變膳食的花色品種和烹調(diào)技術(shù)，并加服一些對消化有幫助的藥物，應(yīng)鼓勵病人盡量多的攝取營養(yǎng)。慢性疾病，還應(yīng)給以足夠的維生素和電解質(zhì)。
2．管飼飲食：不能正常進(jìn)食的昏迷病人和晚期食道癌和胃癌伴有消化道梗阻的病人，可通過胃管、胃或空腸的造瘺管，補充營養(yǎng)物質(zhì)。目前常用的管飼飲食為流汁或半流質(zhì)的混合奶，每1000毫升混合奶中含糖140克，脂肪和蛋白質(zhì)各35克，熱量共1015卡。每日全量分六次、定時灌入，兩次間隙適當(dāng)灌注少量其它液體。
3．要素飲食：近年來臨床上已廣泛選用要素飲食作為口服和管飼的營養(yǎng)液，效果滿意。要素飲食是一種化學(xué)成分比較衡定的粉沫狀無渣食物，經(jīng)復(fù)水后可形成液體式穩(wěn)定的懸乳液。該液以L－氨基酸作為氮源，葡萄糖、庶糖作為能源，并含有適量的脂肪、電解質(zhì)、多種維生素和微量元素，營養(yǎng)價值較完善。目前常用的商品要素飲食大致分為兩大類：①低脂肪型要素飲食：脂肪含量僅占0．8～2％；②高脂肪型要素飲食：脂肪含量占30％。
要素飲食的最大優(yōu)點是能源和氮源物質(zhì)m.zxtf.net.cn/job/不需消化或很少消化即可吸收，由于是無渣飲食，可保持腸道的清潔，由于營養(yǎng)素比較全面，適宜于各種胃腸道疾病，能迅速恢復(fù)正氮平衡。采用要素飲食進(jìn)行營養(yǎng)支持療法的并發(fā)癥不嚴(yán)重，但濃度過高，注入速度過快時，可出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉，個別出現(xiàn)腹部絞痛，經(jīng)改變飲食的濃度和速度后即可轉(zhuǎn)好。長期應(yīng)用注意必需脂肪酸、維生素和微量元素的補充，以防止這些營養(yǎng)素的缺乏。
�。ǘ�)經(jīng)消化道外的補充：大體上分為淺靜脈途徑和深靜脈途徑兩類。
1．淺靜脈途徑：通過周圍淺靜脈滴注提供營養(yǎng)物質(zhì)。主要用于短期禁食的病人.，輸入等滲液體，提供一定量的熱量和蛋白質(zhì)�？晒┹斎氲臓I養(yǎng)液有以下數(shù)種：
（1)5％或10％葡萄糖溶液：每1000毫升5％葡萄糖溶液可提供熱量200卡。成年人利用葡萄糖的速度是0．5克／小時／公斤，超過此水平則由尿排出。25－50％葡萄糖溶液雖可提供更多的熱量，但因濃度太高，長期應(yīng)用可引起靜脈炎。
�。�2)蛋白質(zhì)類溶液：這類物質(zhì)包括血漿、白蛋白液、水解蛋白和m.zxtf.net.cn/shouyi/氨基酸類注射液等，能提供一定數(shù)量的蛋白質(zhì)。靠輸血漿或全血來補充蛋白質(zhì)的缺乏。既不經(jīng)濟(jì)，也不是有效有方法。5％水解蛋白溶液500毫升雖可提供蛋白質(zhì)25克（相當(dāng)于4克氮)，但要完全利用這些蛋白質(zhì)，必需同時提供非蛋白質(zhì)熱量800卡（相當(dāng)于5％葡萄糖液4000毫升)，另外靜脈滴注反應(yīng)也較大，目前已為復(fù)方氨基酸注射液代替。目前生產(chǎn)的商品氨基酸液為L型復(fù)方結(jié)晶氨基酸液，含有14－18種氨基酸，但都包含有8種必需氨基酸。高支鏈氨基酸液中含有45％支鏈氨基酸，較常用的平衡氨基酸液有更好的節(jié)氮效果。
�。�3)脂肪乳劑：10％脂肪乳劑1000毫升可提供熱量900卡，供熱數(shù)量較為滿意。脂肪乳劑同時可以提供足夠 的必需的脂肪酸（亞油酸、亞麻油)，能預(yù)防必需脂肪酸缺乏。它刺激性較小，較長期經(jīng)周圍靜脈輸入不會引起靜脈炎，也可和葡萄糖或氨基酸混合輸入，且無高滲利尿和高糖引起的代謝紊亂。
2．深靜脈途徑：經(jīng)上腔靜脈或下腔靜脈插管補充營養(yǎng)物質(zhì)的方法，臨床稱為完全胃腸道外營養(yǎng)（簡稱TPN)。由深靜脈內(nèi)導(dǎo)管勻速滴入大量高價營養(yǎng)液，可給機體補充足夠的熱量、氨基酸、電解質(zhì)等，以維持正氮平衡，長期應(yīng)用可代替口服營養(yǎng)。
�。�1)插管部位：上腔靜脈優(yōu)于下腔靜脈�？捎梢粋�(cè)直接穿刺鎖骨下靜脈或徑頭靜脈、頸外靜脈切開，插入硅膠導(dǎo)管。
�。�2)營養(yǎng)液的配制：應(yīng)包括基本營養(yǎng)液、主要電解質(zhì)、維生素和微量元素。
�、倩緺I養(yǎng)液：目前配方較多，常用的是50％（或25％)葡萄糖250毫升，加復(fù)方氨基酸溶液500毫升（或5％水解蛋白液)，共750毫升計算一個單位，其中氮與卡的比例應(yīng)保持在1：150－1：200較好。由每日一個單位營養(yǎng)液開始，逐漸增加到每日4－6個單位。
�、谥饕娊赓|(zhì)：將每日所需的各種電解質(zhì)平均分別加到各單位營養(yǎng)液中，每日電解質(zhì)的補充劑量是：鉀80－110當(dāng)量、鈉125－150毫當(dāng)量、鎂8－16毫當(dāng)量、磷45－60毫當(dāng)量。
�、劬S生素：目前已有靜脈用的多各維生素制劑，包括水溶性與脂溶性維生素共12種，每日1－2個劑量。成人每日需要量為VitA：25，000單位，D：200單位，E：10單位，C：500毫克，中酸：2．5毫克，菸酸：150毫克，B2：10毫克，B1：15毫克，B6：40毫克，泛酸：15毫克。
�、芪⒘吭兀洪L期TPN支持的病人，維持微量元素的平衡很重要，微量元素的每日需要量為銅0．3毫克，碘0．12毫克，鋅2．9毫克，錳0．7毫克，鉻0．02毫克，硒0．118毫克和鐵1．0毫克。目前臨床上已有多種微量元素的制劑，使用非常方便。
�。�3)臨床應(yīng)用時的注意事項
�、倜咳湛偭恳曰旌系男问�，均勻速度在24小時內(nèi)滴完，液體總量如果不夠，可補充以5％或10％的葡萄糖液。
�、跒榉乐�?fàn)I養(yǎng)管的阻塞，如無禁忌，每單位營養(yǎng)液內(nèi)可加肝素5－10毫克。
�、鄢跗陔A段,每10克葡萄糖可加1單位胰島素，根據(jù)尿糖的程度，調(diào)整胰島素的用量。
�、芘渲茽I養(yǎng)液時應(yīng)注意無菌作用，每日更換輸液吊瓶和附件，經(jīng)常更換營養(yǎng)管入口處皮膚的敷料，保持無菌。
�、荻ㄆ趶�(fù)查各種電解質(zhì)，血糖和尿糖，肝功和腎功，隨時調(diào)整各種成份的劑量和比例。
（4)并發(fā)癥的防治：完全胃腸道外營養(yǎng)應(yīng)用過程中可發(fā)生并發(fā)癥，有些并發(fā)癥相當(dāng)嚴(yán)重，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，及時處理。
�、俑腥痉矫娴牟l(fā)癥：感染是TPN的常見并發(fā)癥之一，感染源可來自導(dǎo)管的皮膚入口處，導(dǎo)管和輸入的高 糖溶液，常見的病源菌的白色葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和霉菌，大腸桿菌較少見。臨床上感染多以敗血癥的形式出現(xiàn)，常迫使治療終止。預(yù)防的措施：經(jīng)常消毒導(dǎo)管的皮膚入口處，每日更換輸液外接系統(tǒng)，營養(yǎng)液應(yīng)在無菌操作下新鮮配制，并在輸液時采用空氣過濾法和適當(dāng)給予抗菌藥物。
②代謝方面的并發(fā)癥：長期應(yīng)用TPN時，如營養(yǎng)液配制不當(dāng)，可發(fā)生代謝性障礙。這組并發(fā)癥中包括糖代謝紊亂而引起的紙血糖反應(yīng)、高血糖和高糖高滲性非酮性昏迷，電解質(zhì)紊亂所致的代謝性酸中毒、低鎂血癥的低磷血癥等。預(yù)防的主要措施在于精確計算并補充病人所需要的各種營養(yǎng)素，同時應(yīng)在治療過程中進(jìn)行較系統(tǒng)和全面的監(jiān)測，為早期發(fā)現(xiàn)和早期處理提供線索。
�、蹖�(dǎo)管方面的并發(fā)癥：在穿刺插管和輸注營養(yǎng)液過程中，可發(fā)生一 些與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥，如穿刺時誤傷胸膜引起氣胸，插管時導(dǎo)管折斷、扭轉(zhuǎn)和導(dǎo)管的位置不當(dāng)?shù)�。空氣栓塞是一種嚴(yán)重的情況，可導(dǎo)致病人的死亡，氣栓可發(fā)生在插管過程中，也可發(fā)生在更換輸液附件時。因此，必需提高警惕，嚴(yán)格遵守操作程序，預(yù)防這類并發(fā)癥的發(fā)生。
（趙克強)
