實(shí)習(xí)八
胃、十二指腸潰瘍病穿孔修補(bǔ)術(shù) 胃大部切除術(shù)
實(shí)習(xí)前準(zhǔn)備
一、預(yù)習(xí)本實(shí)習(xí)內(nèi)容。
二、每五人為一手術(shù)組，領(lǐng)取實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，按要求事先脫好腹部的羊毛。
三、穿好洗手衣、拖鞋、戴好帽子、口罩。
四、分工為器械護(hù)士的同學(xué)，提前到器械室領(lǐng)取手術(shù)包。
目的和要求
一、學(xué)習(xí)胃穿孔修補(bǔ)術(shù)的基本方法。
二、學(xué)習(xí)胃大部切除術(shù)的基本方法和術(shù)式。
三、進(jìn)一步學(xué)習(xí)剖腹術(shù)，熟練外科基本操作技術(shù)。
四、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，討論后由術(shù)者書寫一份胃穿孔修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)記錄，下次實(shí)習(xí)時(shí)交帶教教師。
實(shí)習(xí)方法
一、胃、十二指腸潰瘍病穿孔修補(bǔ)術(shù)。
（一) 將準(zhǔn)備好的動(dòng)物仰臥固定在手術(shù)臺(tái)上。
（二) 麻醉：全麻或局麻。
（三) 常規(guī)碘酊、酒精消毒、鋪單。
（四) 作上腹正中或右上旁正中，右上經(jīng)腹直肌切口均可，切口長(zhǎng)約10~15厘米，逐層進(jìn)入腹腔，結(jié)扎止血。
（五) 羊系草食動(dòng)物，有四個(gè)胃。其第四個(gè)胃與幽門相連，位于右上腹部，與人胃的解剖關(guān)系以及形狀近似。用刀在胃前壁近幽門處作一長(zhǎng)約0.5~1厘米的小口，擬為潰瘍病之穿孔。
（六) 用小圓針1號(hào)絲線，在距穿孔孔緣0.5厘米以上的健康組織上，做平行于胃縱軸的全層間斷縫合。視穿孔大小，一般縫2~3針或3~4針，外面再做漿肌層單縫合加強(qiáng)之。如穿孔較大，周圍組織脆弱，亦可取大網(wǎng)膜一束結(jié)扎于穿孔修補(bǔ)的縫線中，注意勿結(jié)扎過緊，以免割裂組織。
二、胃大部切除術(shù)
胃大部切除術(shù)就是把胃遠(yuǎn)側(cè)2/3或3/4（包括幽門及十二指腸的一部分)切除，再將殘胃和十二指腸或空腸吻合。
（一) 胃大部切除術(shù)的術(shù)式有以下二大類：
1、 胃十二指腸吻合術(shù)（Billroth I式)：即胃大部切除后，殘胃與十二指腸相吻合。胃與十二指腸吻合的幾種術(shù)式見。
2、 胃空腸吻合術(shù)（Billroth Ⅱ式)：即胃大部切除后，殘胃與空腸相吻合。胃與空腸吻合的幾種術(shù)式見。
（二) 胃大部切除胃十二指腸吻合術(shù)
主要手術(shù)步驟如下：
1、 游離胃大、小彎：先在胃結(jié)腸韌帶的無(wú)血管區(qū)打一小洞，向右逐次鉗夾、切斷、結(jié)扎胃結(jié)腸韌帶，于近幽門處切斷、結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈，再向左鉗夾、切斷至胃網(wǎng)膜左和胃短動(dòng)、靜脈交界處，斷端予以貫穿縫扎或單純結(jié)扎。離斷胃結(jié)腸韌帶時(shí)，注意勿傷及結(jié)腸中動(dòng)脈。以同樣的方法離斷肝胃韌帶，向右游離至幽門上并鉗夾、切斷、結(jié)扎胃右動(dòng)、靜脈，向左游離至胃左動(dòng)、靜脈的第2支，胃遠(yuǎn)端的2/3部分即已全部游離。
2、 離斷胃十二指腸：在幽門遠(yuǎn)側(cè)端，并排上兩把大血管鉗，自兩鉗間切斷十二指腸。
3、 離斷胃體：在擬切除胃體的離斷線上，上兩把胃鉗，一般與身體縱軸成45度角，自兩鉗間將胃遠(yuǎn)端大部切除。
4、 縫閉胃斷端小彎側(cè)：大彎側(cè)保留長(zhǎng)約與十二指腸口徑相應(yīng)大小的斷端，暫用大血管鉗鉗夾，待與十二指腸斷端相吻合。封閉小彎側(cè)的方法是先行連續(xù)縫合、交鎖縫合或鎖邊縫合，外面再做一層漿肌層單縫合。
5、 胃與十二指腸吻合：將胃與十二指腸斷端靠攏，先吻合后壁外層，用1號(hào)絲線距止血鉗0.5厘米處做一排漿肌層單縫合。緊靠血管鉗下緣將被鉗夾過的部分組織切除，去除血管鉗。吸盡胃及十二指腸內(nèi)容物。斷端充分止血后，吻合口的后壁內(nèi)層做全層間斷吻合。前壁內(nèi)層做全層間斷內(nèi)翻吻合。前壁外層做漿肌層單縫合。胃腸交角處，用細(xì)絲線通過胃前壁、胃后壁及十二指腸各自的漿肌層，做一小荷包縫合，使此處嚴(yán)密對(duì)合以減少術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的機(jī)會(huì)。檢查吻合口，應(yīng)能通過一拇指。
6、 查腹腔無(wú)活動(dòng)性出血，器械敷料無(wú)誤后，縫合腹壁各層，術(shù)畢。
實(shí)習(xí)方法
一、每五人為一手術(shù)組，明確分工，各司其責(zé)，按編組順醫(yī)學(xué).全在線m.zxtf.net.cn序在各自的手術(shù)臺(tái)上進(jìn)行。
二、先由教師做示教，示教后學(xué)生開始手術(shù)。
三、每手術(shù)組討論后于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)書寫手術(shù)記錄一份，下次實(shí)習(xí)時(shí)交帶教教師。
