第三節(jié) 生殖道細(xì)胞學(xué)檢查
生殖道脫落細(xì)胞主要來(lái)自陰道上段和宮頸陰道部，也可來(lái)源于宮腔、輸卵管、卵巢及腹腔上皮。陰道上皮細(xì)胞受卵巢激素影響具有周期性變化，因此，檢查陰道脫落細(xì)胞可反映體內(nèi)激素水平，但一次涂片僅能反映當(dāng)時(shí)的卵巢功能，故必須連續(xù)觀(guān)察才能正確掌握卵巢的動(dòng)態(tài)變化。此外，取自不同部位的脫落細(xì)胞，通過(guò)檢查可發(fā)現(xiàn)不同部位的腫瘤。
一、涂片種類(lèi)及標(biāo)本采集
㈠陰道涂片
主要是了解卵巢功能。常用的標(biāo)本采取法有：
1m.zxtf.net.cn/shouyi/．陰道側(cè)壁刮片
以陰道窺器擴(kuò)張陰道（窺器不要蘸潤(rùn)滑油)用干燥木刮板在陰道側(cè)壁上1/3處輕輕刮取分泌物及細(xì)胞，以免混入深層細(xì)胞影響診斷，薄而均勻的涂于玻片上，置于95%乙醇內(nèi)固定。
2．棉簽采集
未婚婦女用卷緊的無(wú)菌棉簽先蘸生理鹽水濕潤(rùn)，伸入陰道側(cè)壁上1/3處涂抹，取出棉簽，橫放玻片上向一個(gè)方向滾涂，置于95%乙醇內(nèi)固定。
㈠宮頸刮片
是篩查早期宮頸癌的重要方法。
1．宮頸刮板刮取法
取材應(yīng)在宮頸外口鱗柱狀上皮交接處，用干棉球輕輕拭凈表面黏液，以宮頸外口為圓心，用木制小腳刮板輕刮一周，避免損傷組織出血影響檢查結(jié)果。
2．宮頸雙取器取材法
將雙取器頂端的毛刷送入宮頸管內(nèi)，帶有毛刷的棱形架的斜面貼于宮頸外口表面，轉(zhuǎn)動(dòng)一周，取出雙取器，將套管上移，棱形架和毛刷成一直線(xiàn)，在玻片上涂抹。使用宮頸雙取器可同時(shí)采取鱗柱狀上皮交接處及宮頸管上皮兩處的標(biāo)本。
㈡宮頸管吸片
為了解宮頸管內(nèi)情況，先將宮頸管表面分泌物拭凈，以吸管輕輕放入宮頸管口內(nèi)，吸取頸管分泌物，制成涂片；也可用浸濕的生理鹽水棉簽伸入宮頸管口內(nèi)，輕旋一周取出做涂片。
㈢宮腔吸片
疑有宮腔內(nèi)惡性病變者采用此法。先做婦科檢查，明確子宮大小及位置。常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸。將塑料管輕輕放入宮底部，上下左右移動(dòng)吸取標(biāo)本并制成涂片。取出吸管時(shí)停止抽動(dòng)，以免將宮頸管內(nèi)容物吸入。
㈣局部印片
用清潔玻片直接貼按病灶處做印片，經(jīng)固定、染色、鏡檢。細(xì)胞學(xué)染色方法有多種，常用的是巴氏染色法。此法既可用于檢查雌激素水平，又可查找癌細(xì)胞。
二、正常陰道脫落細(xì)胞的形態(tài)特征
㈠鱗狀上皮細(xì)胞
陰道及宮頸陰道部上皮細(xì)胞分為表層、中層及底層，其生長(zhǎng)與成熟受卵巢雌激素影響。女性一生中不同時(shí)期及月經(jīng)周期中不同時(shí)間，各層細(xì)胞比例均不相同。細(xì)胞由底層向表層逐漸成熟。
鱗狀細(xì)胞的成熟過(guò)程是：細(xì)胞由小逐漸變大；細(xì)胞形態(tài)由圓變?yōu)橹坌巍⒍噙呅�；胞漿染色由藍(lán)染變?yōu)榉廴�；胞漿由厚變��；胞核由小變大，由疏松變?yōu)橹旅堋?/p>
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⑴內(nèi)底層細(xì)胞：圓形，大小為中性多核白細(xì)胞的4～5倍，胞漿幅緣約與胞核直徑相等，圓形核，巴氏染色胞漿藍(lán)染。卵巢功能正常時(shí)此種細(xì)胞不出現(xiàn)。
⑵外底層細(xì)胞：圓形，比內(nèi)底層細(xì)胞大，大小不一，約為中性多核白細(xì)胞的8～10倍，胞漿幅緣大于胞核直徑；巴氏染色呈淡藍(lán)色或淡綠色；核為圓形或橢圓形，染色質(zhì)細(xì)而疏松，核膜清楚。
2．中層細(xì)胞相當(dāng)于組織學(xué)的淺棘層，是由底層逐漸向表層發(fā)育的移行層。接近底層者細(xì)胞呈舟狀；接近表層者細(xì)胞大小與形狀接近表層細(xì)胞。胞漿巴氏染色淡藍(lán)；核為圓形或卵圓形，染色質(zhì)疏松為網(wǎng)狀。
3．表層細(xì)胞相當(dāng)于組織學(xué)的表層，細(xì)胞大，為多邊形，胞漿薄，透明；胞漿粉染或淡藍(lán)，核小固縮。核固縮是鱗狀細(xì)胞成熟的最后階段。
㈡柱狀上皮細(xì)胞
柱狀上皮細(xì)胞分為宮頸粘膜細(xì)胞及子宮內(nèi)膜細(xì)胞。
1．宮頸粘膜細(xì)胞有黏液細(xì)胞和帶纖毛細(xì)胞兩種。在宮頸刮片或?qū)m頸管吸片中均可見(jiàn)。
⑴黏液細(xì)胞呈高柱狀或立方狀，核m.zxtf.net.cn在底部，呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)分布均勻，胞漿易分解而留下裸核。
⑵帶纖毛細(xì)胞呈立方狀或矮柱狀，帶有纖毛，核為圓形或卵圓形，位于細(xì)胞底部。
2．子宮內(nèi)膜細(xì)胞：為低柱狀，較宮頸粘膜細(xì)胞小，約為中性多核白細(xì)胞的1～3倍。核為圓形，核大小、形狀一致，多成堆出現(xiàn)，胞漿少，邊界不清。
三、陰道脫落細(xì)胞在內(nèi)分泌方面的應(yīng)用
陰道鱗狀上皮細(xì)胞的成熟程度與體內(nèi)雌激素成正比。雌激素水平越高，陰道上皮細(xì)胞分化越成熟。
㈠陰道脫落細(xì)胞成熟程度指標(biāo)和診斷標(biāo)準(zhǔn)
1．成熟指數(shù)（MI)
計(jì)數(shù)上陰道上皮3層細(xì)胞在總細(xì)胞計(jì)數(shù)中的百分率。按底層、中層、表層順序?qū)懗�，如底�?、中層60、表層35，則MI應(yīng)寫(xiě)成5/60/35。若雌激素水平增高，表層細(xì)胞百分率高，稱(chēng)為右移；若雌激素水平低落，底層細(xì)胞百分率高，稱(chēng)為左移；若中層細(xì)胞百分率高，稱(chēng)為中移（也稱(chēng)居中)；若3層細(xì)胞百分率相似，稱(chēng)為展開(kāi)（也稱(chēng)分散型)。
2．成熟值（MV)
按上述方法計(jì)數(shù)涂片中各鱗狀上皮細(xì)胞，按下列公式計(jì)算得出數(shù)值。MV＝低層細(xì)胞×0＋中層細(xì)胞×0.5＋表層細(xì)胞×1。MV＜50表示雌激素水平低落。
㈡性激素對(duì)陰道脫落細(xì)胞的影響
1、雌激素水平低落
當(dāng)極度低落時(shí)，涂片中幾乎全部為底部細(xì)胞，陰道上皮嚴(yán)重萎縮。胞核較小、深染，見(jiàn)于老年婦女和卵巢切除者；中度低落，底層細(xì)胞占20～40%，并有白細(xì)胞和少量黏液。見(jiàn)于絕經(jīng)前及卵巢缺損者；輕度低落者，底層細(xì)胞占20%以下。是雌激素維持陰道上皮正常厚度的最低水平。
2．雌激素的影響
有雌激素影響的涂片，基本上無(wú)底層細(xì)胞。輕度影響時(shí)，表層細(xì)胞占20%以下，白細(xì)胞少。見(jiàn)于經(jīng)后至排卵前或接受小劑量雌激素治療的患者；中度影響，表層細(xì)胞占20%～60%。見(jiàn)于排卵前期或接受中等劑量的雌激素治療；高度影響，表層細(xì)胞占60%以上。見(jiàn)于排卵期或接受大劑量雌激素治療的患者；當(dāng)表層細(xì)胞占90%以上，或持續(xù)在60%～70%，為雌激素過(guò)高的表現(xiàn)。見(jiàn)于卵巢顆粒細(xì)胞癌，子宮內(nèi)膜囊狀增生，子宮肌瘤，卵泡膜細(xì)胞癌等。
㈢性成熟期陰道脫落細(xì)胞的周期性變化
青春期之后，隨著卵巢發(fā)育成熟，陰道上皮細(xì)胞在月經(jīng)周期內(nèi)呈周期性變化。
1．行經(jīng)期
涂片中可見(jiàn)大量紅細(xì)胞及成團(tuán)脫落的子宮內(nèi)膜細(xì)胞，伴有白細(xì)胞和黏液。經(jīng)末期卵泡開(kāi)始發(fā)育，雌激素輕度影響，表層前細(xì)胞增多。
2．卵泡期
周期第5～13天。卵泡發(fā)育至成熟，由于雌激素影響，表層前細(xì)胞發(fā)展為表層細(xì)胞并增多。陰道桿菌和黏液增多，白細(xì)胞和雜菌減少，背景較清晰。
3．排卵期
周期第14～16天。雌激素高度影響，全部為表層細(xì)胞。表層細(xì)胞占50～70%。涂片背景清晰，胞質(zhì)鮮艷多彩，可見(jiàn)大量陰道桿菌及蛋清樣黏液。
4．黃體期
周期第16～24天。受黃體影響，孕激素增多，表層細(xì)胞減少，主要是中層細(xì)胞。細(xì)胞聚集成堆，邊緣卷折，黏液變稠，白細(xì)胞和雜菌增多，陰道桿菌減少。
5．經(jīng)前期
周期第25～28天，黃體萎縮，雌、孕激素下降，可無(wú)表層細(xì)胞，涂片中上皮細(xì)胞破碎，聚集成堆，邊緣不清，易見(jiàn)裸核和碎屑，白細(xì)胞和雜菌大量出現(xiàn)，陰道桿菌裂解、黏液粘稠。
㈣妊娠期陰道脫落細(xì)胞的表現(xiàn)
妊娠期在高水平雌激素的作用后，孕激素引起尚未完全角化的表層細(xì)胞與中層細(xì)胞脫屑。同時(shí)有糖原沉積和陰道PH降低，使陰道抵抗外來(lái)感染的能力增強(qiáng)。
㈤陰道脫落細(xì)胞檢查的臨床應(yīng)用
可了解卵巢功能狀況和雌激素的水平，以指導(dǎo)閉經(jīng)、功能失調(diào)性子宮出血、不孕癥等疾病的診斷與治療。
1．閉經(jīng)
涂片檢查見(jiàn)有正常周期性變化，提示閉經(jīng)原因在子宮及其以下的部位。涂片中見(jiàn)中層和底層細(xì)胞，表層細(xì)胞及少或無(wú)，無(wú)周期性變化，若FSH升高，提示病變?cè)诼殉玻贻p婦女)。涂片表示不同程度雌激素低落，或雌激素輕度影響，而FSH、LH均低，提示閉經(jīng)原因在垂體或下丘腦。
2．功血
⑴無(wú)排卵性功血：一般涂片表現(xiàn)中、高度雌激素影響，但也有較長(zhǎng)期處于低、中度雌激素影響。雌激素水平升高時(shí)MI右移顯著，當(dāng)雌激素水平下降時(shí)，出現(xiàn)陰道流血。
⑵有排卵性功血：涂片表現(xiàn)周期性變化，MI右移明顯，中期出現(xiàn)高度雌激素影響，但排卵后，細(xì)胞堆積和皺褶較差或持續(xù)時(shí)間短。
四、陰道細(xì)胞學(xué)在婦科腫瘤中的應(yīng)用
㈠癌細(xì)胞的特征主要表現(xiàn)在細(xì)胞核、細(xì)胞及細(xì)胞間關(guān)系的改變。
1．細(xì)胞核的改變
核增大，核漿比例失常，核大小不等，形態(tài)各異，核圓形、卵圓形，核深染且染色質(zhì)分布不均。呈顆粒粗或團(tuán)塊狀，因核分裂異常，可見(jiàn)雙核及多核。
2．細(xì)胞改變
細(xì)胞大小不等，形態(tài)各異，胞漿減少。
3．細(xì)胞間關(guān)系改變
癌細(xì)胞可單獨(dú)或成群出現(xiàn)，排列紊亂。早期癌涂片背景干凈清晰，晚期癌涂片背景較臟，見(jiàn)成片壞死細(xì)胞、紅細(xì)胞及白細(xì)胞等。
㈡陰道細(xì)胞涂片中癌細(xì)胞分類(lèi)
⑴細(xì)胞核的改變：核增大且大小不一致，呈不規(guī)則圓形、卵圓形或畸形，核深染，核膜增厚，不規(guī)則，可見(jiàn)雙核或多核，甚至裸核。
⑵細(xì)胞漿的改變：胞漿量減少，染色為藍(lán)色、粉色或橘紅色；細(xì)胞變性時(shí)，胞漿可見(jiàn)空泡，或胞膜模糊，或?yàn)槁愫�；胞漿內(nèi)有時(shí)出現(xiàn)吞噬現(xiàn)象。
⑶細(xì)胞形態(tài)的改變：大多數(shù)癌細(xì)胞體積大，甚至比淺層細(xì)胞還大，稱(chēng)為巨型瘤細(xì)胞；也有少數(shù)癌細(xì)胞較小，稱(chēng)為小型癌細(xì)胞。癌細(xì)胞形態(tài)多異，可出現(xiàn)纖維狀、蝌蚪狀及其他畸形怪狀。
⑷細(xì)胞間關(guān)系的改變：癌細(xì)胞可以單個(gè)或成群出現(xiàn)，排列紊亂。早期癌涂片背景多清晰，潔凈；晚期癌則可見(jiàn)成片壞死細(xì)胞、紅細(xì)胞或多核白細(xì)胞。
2．宮頸腺癌
⑴高分化細(xì)胞：細(xì)胞增大，高柱狀，成群出現(xiàn)，邊界清楚，排列成花瓣?duì)罨蛉轭^狀或?yàn)樯⒃诘膯蝹�(gè)細(xì)胞；胞漿藍(lán)染，有時(shí)可見(jiàn)空泡；核圓形或卵圓形，偏心，深染，常見(jiàn)巨大核仁；核膜增厚，染色質(zhì)粗。
⑵低分化細(xì)胞：細(xì)胞成團(tuán)脫落，排列紊亂，互相重疊；胞漿少，邊界不清楚，或融合成片；核大小不一致，深染，偏心，可見(jiàn)大核仁。
3．子宮內(nèi)膜腺癌
細(xì)胞較正常子宮內(nèi)膜細(xì)胞增大，邊界不清，胞漿少，細(xì)胞排列紊亂，有重疊，單個(gè)子宮內(nèi)膜腺癌細(xì)胞為圓形或卵圓形，高分化的腺癌細(xì)胞仍可保持其柱狀形態(tài)；胞漿藍(lán)染，可見(jiàn)小空泡，也可見(jiàn)到大空泡將核擠到一邊；核為卵圓型，單核，偶見(jiàn)雙核或多核，深染，染色質(zhì)分布不勻，顆粒粗，核偏心，多為小核仁。核的大小及核仁大小與數(shù)目多少，與癌細(xì)胞的分化程度有關(guān)。分化差的癌細(xì)胞核增大明顯，深染，并可見(jiàn)大核仁。
五、陰道細(xì)胞學(xué)診斷的報(bào)告形式
報(bào)告形式主要為分級(jí)診斷及描述性診斷兩種。
㈠分級(jí)診斷
我國(guó)多采用分級(jí)診斷。臨床常用巴氏5級(jí)分類(lèi)法，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
Ⅰ級(jí)：正常。為正常陰道細(xì)胞的涂片。
Ⅱ級(jí)：炎癥。細(xì)胞核普遍增大，淡染或有雙核。有時(shí)炎癥改變較重，染色質(zhì)較多者，需要復(fù)查。
Ⅲ級(jí)：可疑癌。主要是核異質(zhì)，表現(xiàn)為核大深染，核形不規(guī)則或雙核。
Ⅳ級(jí)：高度可疑癌。細(xì)胞有惡性特征，但在涂片中數(shù)量較少。
Ⅴ級(jí)：癌。具有典型的惡性細(xì)胞特征且量多。
㈡描述性診斷
為了使宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)的診斷報(bào)告與組織病理學(xué)術(shù)語(yǔ)一致，使細(xì)胞學(xué)報(bào)告與臨床處理密切結(jié)合，1988年美國(guó)制定陰道細(xì)胞學(xué)TBS命名系統(tǒng)。國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)于1991年對(duì)宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)的診斷報(bào)告正式采用了TBS分類(lèi)法。近年我國(guó)也逐漸推廣TBS分類(lèi)法。
TBS描述診斷的細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告中包括：為臨床醫(yī)師提供有關(guān)標(biāo)本（涂片)質(zhì)量的信息、病變的描述、細(xì)胞病理學(xué)診斷及處理的建議。
TBS描述診斷的主要內(nèi)容包括：
1．感染：有無(wú)真菌、細(xì)菌、原蟲(chóng)、病毒等感染�？稍\斷滴蟲(chóng)、念珠菌陰道炎；細(xì)菌性陰道��；衣原體感染；單純性皰疹病毒或巨細(xì)胞病毒感染；以及人乳頭瘤病毒（HPV)感染等。
2．反應(yīng)性和修復(fù)性改變：如炎癥（包括萎縮性陰道炎)或?qū)m內(nèi)節(jié)育器引起的上皮細(xì)胞反應(yīng)性改變，以及放療后的反應(yīng)性改變。
3．上皮細(xì)胞異常
⑴鱗狀上皮細(xì)胞異常：
①不典型鱗狀上皮細(xì)胞，性質(zhì)待定。
②低度鱗狀上皮內(nèi)病變：包括HPV感染；鱗狀上皮輕度不典型增生；宮頸上皮內(nèi)瘤樣變Ⅰ級(jí)。
③高度鱗狀上皮內(nèi)瘤樣變：包括鱗狀上皮中度和重度不典型增生及原位癌；宮頸上皮內(nèi)瘤樣變Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)。
④鱗狀上皮細(xì)胞癌。
⑵腺上皮細(xì)胞異常：
①絕經(jīng)后出現(xiàn)的良性子宮內(nèi)膜細(xì)胞。
②不典型腺上皮細(xì)胞，性質(zhì)待定。
③宮頸腺癌。
④子宮內(nèi)膜腺癌。
⑤宮外腺癌。
⑥腺癌，性質(zhì)及來(lái)源待定。
4．其他惡性腫瘤細(xì)胞
近年來(lái)，計(jì)算機(jī)輔助細(xì)胞檢測(cè)系統(tǒng)，利用電腦及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)軟件對(duì)涂片進(jìn)行自動(dòng)掃描、讀片、自動(dòng)篩查，最后由細(xì)胞學(xué)專(zhuān)職人員做出最后診斷�？朔苯语@微鏡下讀片，視覺(jué)疲勞造成漏診。
