�、徘虚_(kāi)腹壁：同腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。
⑵分離腹壁后間隙（圖4)：術(shù)者用手指沿腹壁切口的左側(cè)緣分離腹壁后間隙。膀胱多隨子宮的右旋而偏右，在左側(cè)處較易暴露膀胱，因素手術(shù)取左側(cè)入。
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| 圖5 剪開(kāi)腹直肌鞘外緣增厚的腹膜筋膜 | 圖6 分離左側(cè)窩脂肪堆 |
⑶暴露三角區(qū)，分離脂肪堆：術(shù)者用右手指沿腹壁切口左側(cè)緣，分離腹壁后間隙，暴露膀胱前壁及左側(cè)窩，腹橫筋膜較薄弱，可與下方的脂肪組織一并推開(kāi)，若腹橫筋膜增厚，則剪開(kāi)之（圖5)，分離的深度以不超過(guò)腹壁下動(dòng)脈為限。助手用腹壁拉鉤提起左側(cè)腹壁切緣，以暴露膀胱左側(cè)之脂肪堆。術(shù)者以左手壓住膀胱頂部的腹膜，右手將側(cè)窩中的黃色脂肪及結(jié)締組織推向外側(cè)，暴露出腹膜返折（圖6，7)。返折的特點(diǎn)是色淺、光滑、發(fā)亮，若左手放松壓迫，有時(shí)可見(jiàn)一到腹水充盈。此三角區(qū)的三邊由腹壁下動(dòng)脈、腹膜返折及膀胱側(cè)壁構(gòu)成。子宮肌壁構(gòu)成了三角區(qū)的底，其表面附著子宮前筋膜。推離脂肪堆，應(yīng)從近膀胱頂部較高的位置開(kāi)始，逐步分清通向膀胱較低處的術(shù)野，防止損傷輸尿管及髂內(nèi)血管。
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| 圖7 推離左側(cè)窩脂肪堆 | ⒈腹膜反折；⒉子宮筋膜 圖8 暴露三角區(qū)，剪開(kāi)子宮筋膜 |
�、缺┞蹲訉m下段，切開(kāi)子宮前筋膜：三角區(qū)界限辨清后，將腹膜返折緣下1cm處之宮頸前筋膜鉗起，將其橫行剪開(kāi)（圖8)直達(dá)子宮右側(cè)緣，然后從子宮頸前筋膜下游離切口以下的膀胱后筋膜，右手提起膀胱，雙手拉緊膀胱與腹膜返折間的筋膜，辨別膀胱頂部的界限，將筋膜剪開(kāi)，直至充分暴露子宮下段為止（圖9，圖10，圖11)。
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| 圖9 從子宮筋膜下游離膀胱 | 圖10 游離膀胱頂部筋膜 |
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| ⒈腹膜反折；⒉膀胱頂部 圖11 暴露子宮下段 |
圖12 頂入式腹膜外剖宮產(chǎn)方式 |
⑸橫行切開(kāi)子宮，娩出胎兒，同腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)。應(yīng)注意的是本術(shù)式不打開(kāi)膀胱前筋膜，子宮下段的暴露常常不滿(mǎn)意，借助產(chǎn)鉗牽出胎頭的機(jī)會(huì)較多。因此，在切開(kāi)子宮前準(zhǔn)備好剖宮產(chǎn)小產(chǎn)鉗是很必要的。對(duì)娩出胎頭困難的注意事項(xiàng)見(jiàn)腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)的有關(guān)內(nèi)容。若上述處理不奏效胎兒娩出極度困難時(shí)，可在直視下，從子宮壁正中剪開(kāi)腹膜囊，改做經(jīng)腹腔內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。
�、士p合子宮切口，確認(rèn)無(wú)輸尿管、膀胱損傷后，閉合子宮切口。方法與腹膜內(nèi)子宮下段切口剖宮產(chǎn)術(shù)相同，但必需確保切口完全封閉，腹位膀胱，筋膜不需縫合，逐層縫合腹壁。
