辦公室轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的通知

晉衛(wèi)辦醫(yī)政[2011]82號

各市衛(wèi)生局、廳直廳管醫(yī)院：

現(xiàn)將《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行)〉的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011] 137號)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

   二〇一一年十一月二十二日

（信息公開形式：主動公開)

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行)》的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕137號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)工作要求，我部于2010年啟動了以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)試點(diǎn)工作（以下簡稱試點(diǎn)工作)。為保障試點(diǎn)工作順利開展，客觀、科學(xué)評價(jià)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)功能狀態(tài)、應(yīng)用水平，有效引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理發(fā)展醫(yī)院信息系統(tǒng)，我部組織有關(guān)專家，在充分借鑒國際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國電子病歷發(fā)展實(shí)際，起草了《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行)》（以下簡稱《方法及標(biāo)準(zhǔn)》)�，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

我部將按照《方法及標(biāo)準(zhǔn)》要求，組織對衛(wèi)生部電子病歷試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價(jià)。各省級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)本轄區(qū)實(shí)際情況，組織轄區(qū)內(nèi)在以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)工作中取得成效的醫(yī)院，按照《方法及標(biāo)準(zhǔn)》的要求，開展電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價(jià)工作，并及時(shí)將分級評價(jià)工作有關(guān)情況報(bào)送我部醫(yī)政司。

聯(lián)系人：衛(wèi)生部醫(yī)政司  徐凱、胡瑞榮、焦雅輝

電  話：010-68792209、68792840

傳  真：010-68792513

E-mail：mohyzsylc@163。com

 附件：電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)

二○一一年十月二十四日

電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價(jià)

方法及標(biāo)準(zhǔn)

（試行)

以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，為保證我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作順利開展，逐步建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進(jìn)體系，制定本分級評價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)。

一、評價(jià)目的

（一)全面評估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達(dá)到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進(jìn)體系。

（二)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)的功能。

（三)為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。

二、評價(jià)對象

已實(shí)施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三、評價(jià)分級

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為8個(gè)等級。每一等級的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷系統(tǒng)局部的要求和整體信息系統(tǒng)的要求。

（一)0級：未形成電子病歷系統(tǒng)。

醫(yī)療過程中的信息處理由手工或獨(dú)立計(jì)算機(jī)完成，未使用聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。

（二)1級：部門內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集。

1.局部要求：部門內(nèi)部使用計(jì)算機(jī)采集醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)能夠在兩臺以上計(jì)算機(jī)之間共享，但數(shù)據(jù)共享過程需要手工操作（如移動存儲設(shè)備、手工復(fù)制文件等)。

2.整體要求：部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門內(nèi)部兩個(gè)以上業(yè)務(wù)項(xiàng)目使用計(jì)算機(jī)采集數(shù)據(jù)，并能夠通過移動存儲設(shè)備、復(fù)制文件等共享數(shù)據(jù)（如影像科以光盤形式保存患者影像學(xué)檢查資料，影像科醫(yī)師需要通過調(diào)取光盤讀取患者資料)。

（三)2級：部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換。

1.局部要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門建立了內(nèi)部共享的信息處理系統(tǒng)，業(yè)務(wù)信息可以通過網(wǎng)絡(luò)在部門內(nèi)部共享并進(jìn)行處理。信息系統(tǒng)不支持部門之間的信息共享。

2.整體要求：

（1)部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門內(nèi)部兩個(gè)以上業(yè)務(wù)項(xiàng)目能夠通過聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)信息采集（如藥劑科記錄患者用藥情況、藥品庫存情況等)，但各部門之間未形成數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)，或者部門間數(shù)據(jù)交換需要手工操作。

（2)部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。

（四)3級：部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持。

1.局部要求：醫(yī)療業(yè)務(wù)部門可通過任何方式（如界面集成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等)獲得部門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息，本信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息可供整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享。信息系統(tǒng)具有至少1項(xiàng)自動規(guī)則檢查功能。

2.整體要求：

（1)實(shí)現(xiàn)部分醫(yī)療流程數(shù)據(jù)共享，可通過信息系統(tǒng)共享檢查、檢驗(yàn)、藥品使用等信息。（例如，臨床科室能夠用信息系統(tǒng)處理醫(yī)囑，系統(tǒng)自動將數(shù)據(jù)傳送至藥劑科、收費(fèi)等部門并進(jìn)行處理。)

（2)有多部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。

（3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)有至少1個(gè)知識庫或規(guī)則檢查機(jī)制。

（五)4級：全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持。

1.局部要求：通過數(shù)據(jù)接口方式實(shí)現(xiàn)所有系統(tǒng)（如HIS、LIS等系統(tǒng))的數(shù)據(jù)交換，提供至少1項(xiàng)知識庫決策支持或流程控制服務(wù)。

2.整體要求：

（1)實(shí)現(xiàn)全流程信息計(jì)算機(jī)處理和共享。患者住院全流程信息在全院范圍內(nèi)安全共享。

（2)實(shí)現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監(jiān)測等功能；提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識庫。

（六)5級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成，基本建立以電子病歷為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息平臺。

1.局部要求：各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)由統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)進(jìn)行管理。各知識庫信息能夠共享。信息系統(tǒng)為所有業(yè)務(wù)流程提供決策信息。

2.整體要求：

（1)全院形成統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)的集成。

（2)提供智能化病歷書寫工具。提供智能化病歷書寫模版，結(jié)構(gòu)化方式存儲病歷記錄，醫(yī)師能夠通過系統(tǒng)獲取患者檢查檢驗(yàn)、既往治療相關(guān)數(shù)據(jù)；門診、住院診療信息實(shí)現(xiàn)共享。醫(yī)師在判讀檢查檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，能夠調(diào)取臨床信息等數(shù)據(jù)信息。

（3)實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理與醫(yī)囑下達(dá)、執(zhí)行的緊密結(jié)合。

（4)電子病歷數(shù)據(jù)庫能夠?yàn)榕R床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。

（七)6級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持。

1.局部要求：各個(gè)醫(yī)療業(yè)務(wù)項(xiàng)目均使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行身份識別（如條形碼、磁卡、IC卡等)與數(shù)據(jù)采集，電子病歷系統(tǒng)提供實(shí)時(shí)在線數(shù)據(jù)核查與管理功能。業(yè)務(wù)處理過程中，能夠依據(jù)知識庫提供審核功能，并及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員提供信息反饋和提示，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生概率。

2.整體要求：

（1)實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理。醫(yī)療、護(hù)理等實(shí)現(xiàn)全流程閉環(huán)信息記錄與管理，能夠提供高級醫(yī)療決策支持。

（2)形成全院跨部門的知識庫（如癥狀+體征+檢查檢驗(yàn)+診斷+治療+藥物合理使用知識庫等)。

（3)基本實(shí)現(xiàn)電子病歷無紙化。

（八)7級：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享。

電子病歷系統(tǒng)在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療信息共享基礎(chǔ)上，能夠按照標(biāo)準(zhǔn)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全、有效的信息共享。能夠?qū)⒒颊咴诟鱾�(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的診療相關(guān)記錄、個(gè)人健康信息進(jìn)行整合，并根據(jù)臨床要求形成完整的電子病歷。能通過醫(yī)院信息平臺對接區(qū)域衛(wèi)生信息平臺實(shí)現(xiàn)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)及居民電子健康檔案的信息交換與共享。

四、評價(jià)方法

采用定量評分、整體分級的方法，綜合評價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)局部功能狀態(tài)與整體應(yīng)用水平。

對電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級主要評價(jià)以下三個(gè)方面：

1.電子病歷系統(tǒng)功能狀態(tài)；

2.電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用范圍；

3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的基礎(chǔ)環(huán)境。

（一)局部功能狀態(tài)評價(jià)。

1.評價(jià)項(xiàng)目：根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行)》、《電子病歷基本規(guī)范（試行)》等規(guī)范性文件，確定了醫(yī)療工作流程中的9個(gè)角色，37個(gè)評價(jià)項(xiàng)目（見附件1)。

2.局部功能狀態(tài)評價(jià)方法：就37個(gè)評價(jià)項(xiàng)目分別對電子病歷系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用兩個(gè)方面進(jìn)行評分，將兩個(gè)得分相乘，得到此評價(jià)項(xiàng)目的實(shí)際評分。各項(xiàng)目實(shí)際評分相加，即為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價(jià)總分。

（1)電子病歷系統(tǒng)功能評分。對37個(gè)評價(jià)項(xiàng)目均按照電子病歷應(yīng)用水平0-7等級對應(yīng)的系統(tǒng)局部要求，確定每一個(gè)評價(jià)項(xiàng)目對應(yīng)等級的功能要求與評價(jià)內(nèi)容（評為某一級別必須達(dá)到前幾級別相應(yīng)的要求)。根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)相應(yīng)評價(jià)項(xiàng)目達(dá)到的功能狀態(tài)，確定該評價(jià)項(xiàng)目的得分。

（2)電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用評分。按照每個(gè)評價(jià)項(xiàng)目的具體評價(jià)內(nèi)容，分別評價(jià)該項(xiàng)目在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)有效使用的范圍。對37個(gè)評價(jià)項(xiàng)目分別統(tǒng)計(jì)使用電子化信息處理系統(tǒng)的比例，所得比值即為得分，精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位。

（二)整體應(yīng)用水平評價(jià)。依據(jù)當(dāng)前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的實(shí)際情況，按照電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平0-7等級中對整體應(yīng)用水平的要求，將每個(gè)評價(jià)項(xiàng)目相應(yīng)級別的評價(jià)內(nèi)容分為“基本項(xiàng)目”和“選擇項(xiàng)目”。

五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平等級的確定方法

綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價(jià)總分、基本項(xiàng)目和選擇項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)情況，確定該醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平的等級（見附件2)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到某個(gè)應(yīng)用水平等級必須同時(shí)滿足以下條件：

（一)電子病歷系統(tǒng)評價(jià)總分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價(jià)總分不低于該級別要求的最低總分標(biāo)準(zhǔn)。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)要評價(jià)為第2級水平，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價(jià)總分不得小于60分。

（二)基本項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)情況。必須支持對應(yīng)級別中的全部基本項(xiàng)目功能，且每個(gè)基本項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍必須達(dá)到80%以上。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第2級，則電子病歷系統(tǒng)必須支持《電子病歷應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)》中列為第2等級的11個(gè)基本項(xiàng)目功能，且每個(gè)基本項(xiàng)目的評分均必須超過2×0.8=1.6分。

（三)選擇項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)情況。達(dá)標(biāo)的選擇項(xiàng)目數(shù)量不低于該等級要求的最低數(shù)量（選擇項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍超過50%即為達(dá)標(biāo))。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第2級，則電子病歷系統(tǒng)必須在第2等級24個(gè)選擇項(xiàng)目中，至少有13個(gè)選擇項(xiàng)目達(dá)標(biāo)，且這13個(gè)選擇項(xiàng)目評分均必須超過2×0.5=1.0分。

六、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

具體內(nèi)容見附件3。

本分級評價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)主要評估電子病歷系統(tǒng)在臨床相關(guān)環(huán)節(jié)的應(yīng)用水平。醫(yī)院運(yùn)營信息管理和醫(yī)院服務(wù)信息管理應(yīng)用水平評價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)另行下發(fā)。

附件：1.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價(jià)項(xiàng)目

2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價(jià)基本要求

3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)