| 晉衛(wèi)醫(yī)[2010]5號 各市衛(wèi)生局、廳直廳管醫(yī)療機構(gòu)： 現(xiàn)將衛(wèi)生部《關(guān)于安徽省霍山縣醫(yī)院血液透析患者感染丙肝事件的通報》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]117號)轉(zhuǎn)發(fā)你們，請組織醫(yī)護人員認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)學(xué)習(xí)，按照衛(wèi)生部有關(guān)要求，落實有關(guān)法規(guī)、規(guī)范，進(jìn)一步加強醫(yī)院感染管理工作。各市衛(wèi)生局要加強對轄區(qū)內(nèi)開展血液透析醫(yī)療機構(gòu)的檢查和管理，對疏于管理、存在明顯安全隱患的血液透析室要停業(yè)整頓。省衛(wèi)生廳將不定期對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行抽查，對有章不循、有規(guī)不依的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)肅處理和通報批評。 二〇一〇年一月十二日 衛(wèi)生部關(guān)于安徽省霍山縣醫(yī)院 血液透析患者感染丙肝事件的通報 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]117號) 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局： 2009年12月8日，媒體報道了安徽省霍山縣醫(yī)院發(fā)生血液透析患者感染丙肝事件。我部與安徽省衛(wèi)生廳高度重視，立即派出調(diào)查組趕赴該院展開實地調(diào)查，對該事件做出處理�，F(xiàn)將有關(guān)情況通報如下： 一、事件發(fā)生情況、主要問題及處理結(jié)果 經(jīng)調(diào)查，2009年以來共有70名患者在霍山縣醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療，目前仍在該院透析治療的58名患者中，28名患者診斷為丙肝感染者，其中9名明確為入院透析前已感染丙肝，其余19名確定為與血液透析有關(guān)的丙肝感染，是一起醫(yī)院感染事件。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)霍山縣醫(yī)院存在違反《醫(yī)院感染管理辦法》和《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》的問題，具體表現(xiàn)在： 一是血液透析室的管理不規(guī)范。該院血液透析室預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程不完善，無血液透析操作流程，透析器復(fù)用登記不規(guī)范，特別是在透析機的消毒、丙肝陽性患者的隔離及透析器復(fù)用的管理方面無具體要求。 二是消毒隔離措施不落實。無論是陰性患者還是陽性患者，未能做到對透析機的一用一消毒，甚至未能做到每天消毒；使用未經(jīng)許可的消毒液；未對使用中的消毒液進(jìn)行濃度監(jiān)測，部分透析機使用的消毒液濃度僅為標(biāo)準(zhǔn)濃度的50%；未對直接用于患者的動靜脈內(nèi)漏穿刺針進(jìn)行滅菌，易導(dǎo)致交叉感染。 三是存在其他隱患。該院還存在血液透析室的布局不合理，醫(yī)院感染監(jiān)控不到位，缺乏對相關(guān)人員醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員防控醫(yī)院感染的意識淡薄、知識欠缺，以及手衛(wèi)生不能保證等隱患。 事件發(fā)生后，安徽省衛(wèi)生廳立即責(zé)令霍山縣醫(yī)院血液透析室停業(yè)整頓，并下達(dá)了處理意見�；羯娇h委、縣政府根據(jù)調(diào)查結(jié)果于12月10日對有關(guān)責(zé)任人作出處理，免去院長兼黨總支書記職務(wù)并給予黨內(nèi)警告處分；2名副院長行政記過；血液透析室護士長留黨察看1年，行政撤職；醫(yī)療質(zhì)量管理科科長兼院感辦主任行政記大過；醫(yī)務(wù)科科長、護理部主任行政記過。安徽省衛(wèi)生廳已將該事件通報全省。 二、引以為戒，警鐘長鳴，高度重視醫(yī)院感染管理 醫(yī)院感染事件屢次發(fā)生，反映出部分醫(yī)院醫(yī)院感染管理方 |
