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(轉(zhuǎn)發(fā))衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)指南》的通知(2010.8.17)

黑龍江衛(wèi)生信息網(wǎng):(轉(zhuǎn)發(fā))衛(wèi)生部辦公廳有關(guān)印發(fā)《兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)指南》的公告(2010.8.17):衛(wèi)生部辦公廳文件衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕123號(hào)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)指南》的通知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局,新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局:為進(jìn)一步規(guī)范兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)行為,提高醫(yī)療質(zhì)量,使兒童孤獨(dú)癥患者得到及時(shí)診斷和有效的康復(fù)治療,我部制定了《兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)指南》。現(xiàn)印發(fā)給你們,請參照執(zhí)行。二○一○年七月二十三日兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)指南兒童孤獨(dú)癥(childhood autism

衛(wèi)生部辦公廳文件

 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕123號(hào)
  

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)

兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)指南》的通知

 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局,新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局:
為進(jìn)一步規(guī)范兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)行為,提高醫(yī)療質(zhì)量,使兒童孤獨(dú)癥患者得到及時(shí)診斷和有效的康復(fù)治療,我部制定了《兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)指南》,F(xiàn)印發(fā)給你們,請參照執(zhí)行。
 二○一○年七月二十三日
 
兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)指南
 
兒童孤獨(dú)癥(childhood autism)作為一種兒童精神疾病嚴(yán)重影響患兒的社會(huì)功能,給患兒家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。2006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查殘疾標(biāo)準(zhǔn)中將兒童孤獨(dú)癥納入精神殘疾范疇。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)、規(guī)范診斷兒童孤獨(dú)癥,為其治療和康復(fù)贏得時(shí)間,衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定了《兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)指南》,并在全國征求了部分醫(yī)學(xué)專家的意見,以使醫(yī)務(wù)人員掌握科學(xué)、規(guī)范的診斷方法和康復(fù)治療原則,并能指導(dǎo)相關(guān)康復(fù)機(jī)構(gòu)、學(xué)校和家庭對患兒進(jìn)行正確干預(yù),改善患兒預(yù)后,促進(jìn)患兒康復(fù)。
一、概述
(一)概念。兒童孤獨(dú)癥也稱兒童自閉癥,是一類起病于3歲前,以社會(huì)交往障礙、溝通障礙和局限性、刻板性、重復(fù)性行為為主要特征的心理發(fā)育障礙,是廣泛性發(fā)育障礙中最有代表性的疾病。
廣泛性發(fā)育障礙包括兒童孤獨(dú)癥、Asperge氏綜合征、Rett氏綜合征、童年瓦解性障礙、非典型孤獨(dú)癥以及其他未特定性的廣泛性發(fā)育障礙。目前,國際上有將兒童孤獨(dú)癥、Asperge氏綜合征和非典型孤獨(dú)癥統(tǒng)稱為孤獨(dú)譜系障礙的趨向,其診療和康復(fù)原則基本相同。
(二)流行病學(xué)。兒童孤獨(dú)癥是一種日益常見的心理發(fā)育障礙性疾病。第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示,我國0-6歲精神殘疾(含多重)兒童占0-6歲兒童總數(shù)的1.10‰,約為11.1萬人,其中孤獨(dú)癥導(dǎo)致的精神殘疾兒童占到36.9%,約為4.1萬人。兒童孤獨(dú)癥以男孩多見,其患病率與種族、地域、文化和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平無關(guān)。
(三)病因。兒童孤獨(dú)癥是由多種因素導(dǎo)致的、具有生物學(xué)基礎(chǔ)的心理發(fā)育性障礙,是帶有遺傳易感性的個(gè)體在特定環(huán)境因素作用下發(fā)生的疾病。遺傳因素是兒童孤獨(dú)癥的主要病因。環(huán)境因素,特別是在胎兒大腦發(fā)育關(guān)鍵期接觸的環(huán)境因素也會(huì)導(dǎo)致發(fā)病可能性增加。
二、臨床表現(xiàn)
(一)起病年齡。兒童孤獨(dú)癥起病于3歲前,其中約2/3的患兒出生后逐漸起病,約1/3的患兒經(jīng)歷了1~2年正常發(fā)育后退行性起病。
(二)臨床表現(xiàn)。兒童孤獨(dú)癥癥狀復(fù)雜,但主要表現(xiàn)為以下3個(gè)核心癥狀。
1.社會(huì)交往障礙。
兒童孤獨(dú)癥患兒在社會(huì)交往方面存在質(zhì)的缺陷,他們不同程度地缺乏與人交往的興趣,也缺乏正常的交往方式和技巧。具體表現(xiàn)隨年齡和疾病嚴(yán)重程度的不同而有所不同,以與同齡兒童的交往障礙最為突出。
(1)嬰兒期。患兒回避目光接觸,對他人的呼喚及逗弄缺少興趣和反應(yīng),沒有期待被抱起的姿勢或抱起時(shí)身體僵硬、不愿與人貼近,缺少社交性微笑,不觀察和模仿他人的簡單動(dòng)作。
(2)幼兒期;純喝匀换乇苣抗饨佑|,呼之常常不理,對主要撫養(yǎng)者常不產(chǎn)生依戀,對陌生人缺少應(yīng)有的恐懼,缺乏與同齡兒童交往和玩耍的興趣,交往方式和技巧也存在問題;純翰粫(huì)通過目光和聲音引起他人對其所指事物的注意,不會(huì)與他人分享快樂,不會(huì)尋求安慰,不會(huì)對他人的身體不適或不愉快表示安慰和關(guān)心,常常不會(huì)玩想象性和角色扮演性游戲。
(3)學(xué)齡期。隨著年齡增長和病情的改善,患兒對父母、同胞可能變得友好而有感情,但仍然不同程度地缺乏與他人主動(dòng)交往的興趣和行為。雖然部分患兒愿意與人交往,但交往方式和技巧依然存在問題。他們常常自娛自樂,獨(dú)來獨(dú)往,我行我素,不理解也很難學(xué)會(huì)和遵循一般的社會(huì)規(guī)則。
(4)成年期;颊呷匀蝗狈ι鐣(huì)交往的興趣和技能,雖然部分患者渴望結(jié)交朋友,對異性也可能產(chǎn)生興趣,但是因?yàn)閷ι缃磺榫叭狈?yīng)有的理解,對他人的興趣、情感等缺乏適當(dāng)?shù)姆磻?yīng),難以理解幽默和隱喻等,較難建立友誼、戀愛和婚姻關(guān)系。
2.交流障礙。
兒童孤獨(dú)癥患兒在言語交流和非言語交流方面均存在障礙。其中以言語交流障礙最為突出,通常是患兒就診的最主要原因。
(1)言語交流障礙。 
1)言語發(fā)育遲緩或缺如;純赫f話常常較晚,會(huì)說話后言語進(jìn)步也很慢。起病較晚的患兒可有相對正常的言語發(fā)育階段,但起病后言語逐漸減少甚至完全消失。部分患兒終生無言語。
2)言語理解能力受損。患兒言語理解能力不同程度受損,病情輕者也多無法理解幽默、成語、隱喻等。
3)言語形式及內(nèi)容異常。對于有言語的患兒,其言語形式和內(nèi)容常存在明顯異常;純撼4嬖诩纯棠7卵哉Z,即重復(fù)說他人方才說過的話;延遲模仿言語,即重復(fù)說既往聽到的言語或廣告語;刻板重復(fù)言語,即反復(fù)重復(fù)一些詞句、述說一件事情或詢問一個(gè)問題;純嚎赡苡锰厥、固定的言語形式與他人交流,并存在答非所問、語句缺乏聯(lián)系、語法結(jié)構(gòu)錯(cuò)誤、人稱代詞分辨不清等表現(xiàn)。
4)語調(diào)、語速、節(jié)律、重音等異常。患兒語調(diào)常比較平淡,缺少抑揚(yáng)頓挫,不能運(yùn)用語調(diào)、語氣的變化來輔助交流,常存在語速和節(jié)律的問題。
5)言語運(yùn)用能力受損;純貉哉Z組織和運(yùn)用能力明顯受損。患兒主動(dòng)言語少,多不會(huì)用已經(jīng)學(xué)到的言語表達(dá)愿望或描述事件,不會(huì)主動(dòng)提出話題、維持話題,或僅靠其感興趣的刻板言語進(jìn)行交流,反復(fù)訴說同一件事或糾纏于同一話題。部分患兒會(huì)用特定的自創(chuàng)短語來表達(dá)固定的含義。
(2)非言語交流障礙。 
兒童孤獨(dú)癥患兒常拉著別人的手伸向他想要的物品,但是其他用于溝通和交流的表情、動(dòng)作及姿勢卻很少。他們多不會(huì)用點(diǎn)頭、搖頭以及手勢、動(dòng)作表達(dá)想法,與人交往時(shí)表情常缺少變化。
3.興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式。
兒童孤獨(dú)癥患兒傾向于使用僵化刻板、墨守成規(guī)的方式應(yīng)付日常生活。具體表現(xiàn)如下:
(1)興趣范圍狹窄;純号d趣較少,感興趣的事物常與眾不同;純和ǔν婢、動(dòng)畫片等正常兒童感興趣的事物不感興趣,卻迷戀于看電視廣告、天氣預(yù)報(bào)、旋轉(zhuǎn)物品、排列物品或聽某段音樂、某種單調(diào)重復(fù)的聲音等。部分患兒可專注于文字、數(shù)字、日期、時(shí)間表的推算、地圖、繪畫、樂器演奏等,并可表現(xiàn)出獨(dú)特的能力。
(2)行為方式刻板重復(fù);純撼(jiān)持用同一種方式做事,拒絕日常生活規(guī)律或環(huán)境的變化。如果日常生活規(guī)律或環(huán)境發(fā)生改變,患兒會(huì)煩躁不安;純簳(huì)反復(fù)用同一種方式玩玩具,反復(fù)畫一幅畫或?qū)憥讉(gè)字,堅(jiān)持走一條固定路線,堅(jiān)持把物品放在固定位置,拒絕換其他衣服或只吃少數(shù)幾種食物等。
(3)對非生命物體的特殊依戀;純簩θ嘶騽(dòng)物通常缺乏興趣,但對一些非生命物品可能產(chǎn)生強(qiáng)烈依戀,如瓶、盒、繩等都有可能讓患兒愛不釋手,隨時(shí)攜帶。如果被拿走,則會(huì)煩躁哭鬧、焦慮不安。
(4)刻板重復(fù)的怪異行為;純撼(huì)出現(xiàn)刻板重復(fù)、怪異的動(dòng)作,如重復(fù)蹦跳、拍手、將手放在眼前撲動(dòng)和凝視、用腳尖走路等。還可能對物體的一些非主要、無功能特性(氣味、質(zhì)感)產(chǎn)生特殊興趣和行為,如反復(fù)聞物品或摸光滑的表面等。
4.其他表現(xiàn)。
除以上核心癥狀外,兒童孤獨(dú)癥患兒還常存在自笑、情緒不穩(wěn)定、沖動(dòng)攻擊、自傷等行為。認(rèn)知發(fā)展多不平衡,音樂、機(jī)械記憶(尤其文字記憶)、計(jì)算能力相對較好甚至超常。多數(shù)患兒在8歲前存在睡眠障礙,約75%的患兒伴有精神發(fā)育遲滯,64%的患兒存在注意障礙,36%~48%的患兒存在過度活動(dòng),6.5%~8.1%的患兒伴有抽動(dòng)穢語綜合征,4%~42%的患兒伴有癲癇,2.9%的患兒伴有腦癱,4.6% 的患兒存在感覺系統(tǒng)的損害,17.3%的患兒存在巨頭癥。以上癥狀和伴隨疾病使患兒病情復(fù)雜,增加了確診的難度,并需要更多的治療和干預(yù)。
三、診斷及鑒別診斷
(一)診斷。
兒童孤獨(dú)癥主要通過詢問病史、精神檢查、體格檢查、心理評估和其他輔助檢查,并依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷。
1.詢問病史。
首先要詳細(xì)了解患兒的生長發(fā)育過程,包括運(yùn)動(dòng)、言語、認(rèn)知能力等的發(fā)育。然后針對發(fā)育落后的領(lǐng)域和讓家長感到異常的行為進(jìn)行詢問,注意異常行為出現(xiàn)的年齡、持續(xù)時(shí)間、頻率及對日常生活的影響程度。同時(shí),也要收集孕產(chǎn)史、家族史、既往疾病史和就診史等資料。問診要點(diǎn)如下:
(1)目前孩子最主要的問題是什么?何時(shí)開始的?
(2)言語發(fā)育史:何時(shí)對叫他/她名字有反應(yīng)?何時(shí)開始呀呀學(xué)語,如發(fā)單音“dada,mama”?何時(shí)能聽懂簡單的指令?何時(shí)能講詞組?何時(shí)能講句子?有無言語功能的倒退?有無語音語調(diào)上的異常?
(3)言語交流能力:是否會(huì)回答他人提出的問題?是否會(huì)與他人主動(dòng)交流?交流是否存在困難?有無自言自語、重復(fù)模仿性言語?有無嘰嘰咕咕等無意義的發(fā)音?
(4)非言語交流能力:是否會(huì)用手勢、姿勢表達(dá)自己的需要?何時(shí)會(huì)用手指指物品、圖片?是否有用非言語交流替代言語交流的傾向?面部表情是否與同齡兒童一樣豐富?
(5)社會(huì)交往能力:何時(shí)能區(qū)分親人和陌生人?何時(shí)開始怕生?對主要撫養(yǎng)人是否產(chǎn)生依戀?何時(shí)會(huì)用手指點(diǎn)東西以引起他人關(guān)注?是否對呼喚有反應(yīng)?是否回避與人目光對視?會(huì)不會(huì)玩過家家等想象性游戲?能不能與別的小朋友一起玩及如何與小朋友玩?會(huì)不會(huì)安慰別人或主動(dòng)尋求別人的幫助?
(6)認(rèn)知能力:有無認(rèn)知能力的倒退?有無超常的能力?生活自理能力如何?有無生活自理能力的倒退?
(7)興趣行為:游戲能力如何?是否與年齡相當(dāng)?是否有特殊的興趣或怪癖?是否有活動(dòng)過多或過少?有無重復(fù)怪異的手動(dòng)作或身體動(dòng)作?有無反復(fù)旋轉(zhuǎn)物體?有無對某種物品的特殊依戀?
(8)運(yùn)動(dòng)能力:何時(shí)能抬頭、獨(dú)坐、爬、走路?運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性如何?有無運(yùn)動(dòng)技能的退化或共濟(jì)失調(diào)?
(9)家族史:父母或其他親屬中有無性格怪僻、冷淡、刻板、敏感、焦慮、固執(zhí)、缺乏言語交流、社會(huì)交往障礙或言語發(fā)育障礙者?有無精神疾病史?
(10)其他:家庭養(yǎng)育環(huán)境如何?是否有過重大心理創(chuàng)傷或驚嚇?是否上學(xué)或幼兒園?在校適應(yīng)情況?是否有過嚴(yán)重軀體疾?是否有因軀體疾病導(dǎo)致營養(yǎng)不良、住院或與親人分離的經(jīng)歷?有無癲癇發(fā)作?有無使用特殊藥物?是否偏食?睡眠如何?
2.精神檢查。
主要采用觀察法,有言語能力的患兒應(yīng)結(jié)合交談。檢查要點(diǎn)如下:
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