雙鴨山市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《臨床路徑管理試點(diǎn)工作實(shí)施方案》的通知

雙衛(wèi)字[2010]70號(hào)

雙鴨山市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)

《臨床路徑管理試點(diǎn)工作實(shí)施方案》的通知

各縣(區(qū))衛(wèi)生局，市人民醫(yī)院、煤炭總醫(yī)院：

現(xiàn)將《雙鴨山市臨床路徑管理試點(diǎn)工作實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)參照?qǐng)?zhí)行。

附注：22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑請(qǐng)到衛(wèi)生部網(wǎng)站下載區(qū)下載。

二〇一〇年四月二十三日

主題詞：衛(wèi)生  醫(yī)療 方案  通知

雙鴨山市臨床路徑管理

試點(diǎn)工作實(shí)施方案

為了貫徹落實(shí)市衛(wèi)生工作會(huì)議的精神,為進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提高衛(wèi)生資源利用效率,控制和降低臨床常見(jiàn)病醫(yī)藥費(fèi)用,減輕患者負(fù)擔(dān)，結(jié)合我市實(shí)際,參照衛(wèi)生部《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》，制定《雙鴨山市臨床路徑管理試點(diǎn)工作實(shí)施方案》。

一、指導(dǎo)思想和工作目標(biāo)

以黨的十七屆三中全會(huì)精神為指導(dǎo),貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀；利用2年左右的時(shí)間，通過(guò)開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作,規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為,實(shí)現(xiàn)單病種醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化,縮短平均住院日,降低醫(yī)療成本,提高工作效率,保證醫(yī)療質(zhì)量;加強(qiáng)醫(yī)院各部門(mén)、各科室專業(yè)人員的溝通、合作,減少各種資源的浪費(fèi);通過(guò)患者參與診療行為,促進(jìn)醫(yī)患溝通與理解,增進(jìn)患者對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的滿意度,改善醫(yī)患關(guān)系，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)和諧。

二、試點(diǎn)范圍

確定雙鴨山煤炭總醫(yī)院和市人民醫(yī)院為我市臨床路徑管理試點(diǎn)醫(yī)院，試點(diǎn)病種不少于20個(gè)。

三、組織機(jī)構(gòu)

(一)為加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),成立雙鴨山市臨床路徑管理試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)組織試點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)工作，對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院工作開(kāi)展情況進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)和評(píng)估。

組  長(zhǎng)：劉鐘文 市衛(wèi)生局局長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：李振宇 市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)

  王凱旋 煤炭總醫(yī)院院長(zhǎng)

  曹建國(guó) 市人民醫(yī)院院長(zhǎng)

組  員：趙金銘 市衛(wèi)生局醫(yī)政科負(fù)責(zé)人

  李東東 市衛(wèi)生局醫(yī)政科

  馬詮超 市衛(wèi)生局醫(yī)政科

試點(diǎn)醫(yī)院分管院長(zhǎng)，相關(guān)科室科長(zhǎng)，病區(qū)主任。

辦公室：設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政科,主任由趙金銘擔(dān)任。

(二) 各試點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)成立臨床路徑管理試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和實(shí)施小組。

1.各試點(diǎn)醫(yī)院成立臨床路徑管理試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，各試點(diǎn)專業(yè)科室、醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理管理、藥學(xué)管理、信息統(tǒng)計(jì)、病案管理、經(jīng)濟(jì)管理等部門(mén)負(fù)責(zé)人任成員。

領(lǐng)導(dǎo)小組具體負(fù)責(zé)制訂本院具體試點(diǎn)工作目標(biāo)和實(shí)施方案并組織實(shí)施，研究制定試點(diǎn)工作相關(guān)管理制度，完善試點(diǎn)工作機(jī)制；根據(jù)本院實(shí)際情況，按照衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑，試行試點(diǎn)病種臨床路徑；組織對(duì)相關(guān)試點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，指導(dǎo)并監(jiān)督各試點(diǎn)科室開(kāi)展工作，組織本院臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)估與分析，定期向市衛(wèi)生局臨床路徑管理試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告試點(diǎn)工作開(kāi)展情況相關(guān)信息等。

2.各試點(diǎn)醫(yī)院試點(diǎn)科室成立臨床路徑管理試點(diǎn)工作實(shí)施小組，由科室主任任組長(zhǎng)，醫(yī)療、護(hù)理、臨床藥學(xué)人員和相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人任成員。實(shí)施小組具體負(fù)責(zé)本專業(yè)相關(guān)病種臨床路徑的實(shí)施和臨床路徑相關(guān)資料的收集和整理工作，參與臨床路徑實(shí)施效果評(píng)估與分析，并根據(jù)臨床路徑管理試點(diǎn)工作的實(shí)際需要對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。

四、臨床路徑的病種選擇和科室選擇

(一)病種選擇需考慮: 醫(yī)院的特點(diǎn)、特長(zhǎng)；根據(jù)本地常見(jiàn)病和多發(fā)病，選擇診斷明確、手術(shù)或處置方式差異小、療效確切的無(wú)并發(fā)癥單純性疾病。

(二)試點(diǎn)專業(yè)科室的選擇原則：技術(shù)力量強(qiáng)，服務(wù)好，治療該疾病技術(shù)可靠，科室負(fù)責(zé)人有較強(qiáng)的管理能力和協(xié)調(diào)能力。應(yīng)具備以下條件：

1．試點(diǎn)專業(yè)科室對(duì)于開(kāi)展試點(diǎn)工作有較高積極性；

2．試點(diǎn)專業(yè)科室管理水平較高，有病種質(zhì)量管理工作經(jīng)驗(yàn)或曾開(kāi)展相關(guān)研究。

五、重點(diǎn)工作

（一)路徑內(nèi)容及表格制定

在臨床路徑的實(shí)施過(guò)程中，對(duì)臨床路徑的設(shè)計(jì)內(nèi)容和表格的框架，如治療、檢驗(yàn)、飲食、活動(dòng)、護(hù)理、健康、教育、出院計(jì)劃和變異記錄等方面進(jìn)行適用性的評(píng)估。

（二)制定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑

標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥等等。標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑應(yīng)與臨床路徑的內(nèi)容相對(duì)應(yīng)，使之相對(duì)全面化、程序化、并相對(duì)固定，方便明確臨床路徑的進(jìn)行。

（三)各部門(mén)的教育宣傳

臨床路徑是多種專業(yè)人員合作的工作模式。因此，在實(shí)施之前應(yīng)舉辦說(shuō)明會(huì)，對(duì)各專業(yè)人員進(jìn)行說(shuō)明，使醫(yī)、護(hù)和其他各科室人員明確各自的角色和職責(zé)。

除內(nèi)部宣教外，還要向社會(huì)、病人和家屬說(shuō)明所開(kāi)展的服務(wù)的目的和相關(guān)內(nèi)容。醫(yī)院采取多種形式，宣傳臨床路徑實(shí)施的意義和進(jìn)展情況。在院內(nèi)顯著位置的電子顯示屏、公示欄等進(jìn)行公示。

（四)試行臨床路徑

通過(guò)試行可對(duì)臨床路徑進(jìn)行檢測(cè)，找出存在的問(wèn)題，加以修改，逐步制定出相對(duì)完善、合理、切實(shí)可行的臨床路徑。

（五)實(shí)施結(jié)果的評(píng)估與評(píng)價(jià)

臨床路徑是由專業(yè)人員為病人提供的、以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)以及提高服務(wù)品質(zhì)，使病人獲得最佳的照顧的服務(wù)方法。因此對(duì)臨床路徑進(jìn)行結(jié)果評(píng)估和評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)包括以下項(xiàng)目：

1.住院天數(shù)；

 2.醫(yī)療費(fèi)用：病人的平均住院費(fèi)用；

 3.照顧品質(zhì)/臨床結(jié)果；

 4.病人/家屬的滿意度；

 5.工作人員的滿意度；

 6.資質(zhì)的使用：平均住院日；

 7.病人的并發(fā)癥發(fā)生率；

 8.病人再住院率。

（六)修正與改良

 臨床路徑的宗旨是為患者提供最佳的照顧，因此每一次每一種疾病的臨床路徑實(shí)施后，都應(yīng)根據(jù)對(duì)其評(píng)價(jià)的結(jié)果，及時(shí)加以修改和補(bǔ)充。

（七)追蹤與評(píng)價(jià)

除了臨床路徑的預(yù)期結(jié)果需要不斷監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)外，臨床路徑應(yīng)隨著醫(yī)學(xué)與社會(huì)的發(fā)展不斷發(fā)展，因此對(duì)某一病種與其臨床路徑也需要進(jìn)行不斷的追蹤與評(píng)價(jià)。

（八)實(shí)施臨床路徑的配套規(guī)定

1.規(guī)范臨床抗菌藥物使用。嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《圍手術(shù)期抗菌藥物用藥方案》執(zhí)行，改善抗菌藥物使用不規(guī)范狀況。

2.控制院內(nèi)感染。

3.加強(qiáng)危重病人和圍術(shù)期病人管理，實(shí)行危重病人日?qǐng)?bào)制、大手術(shù)審批制。

4.使用適宜技術(shù)，合理檢查，提高診療水平。

5.調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無(wú)效住院日。

 六、實(shí)施步驟

(一)動(dòng)員部署階段(2010年4月)

完成臨床路徑試點(diǎn)工作的準(zhǔn)備,動(dòng)員和組織發(fā)動(dòng)工作,主要開(kāi)展以下工作:

1．市衛(wèi)生局下發(fā)臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案,對(duì)全市臨床路徑試點(diǎn)工作進(jìn)行部署。

2．試點(diǎn)醫(yī)院制定本單位臨床路徑管理試點(diǎn)工作實(shí)施方案,明確試點(diǎn)專業(yè)、病種（在衛(wèi)生部制定的22個(gè)專業(yè)112種臨床路徑中選擇)，明確工作重點(diǎn),組織分工,細(xì)化職責(zé), 并將試點(diǎn)工作實(shí)施方案于5月14日前報(bào)給市衛(wèi)生局審核，審核合格后落實(shí)各項(xiàng)試點(diǎn)準(zhǔn)備工作。

(二)組織實(shí)施階段(2010年5月—2011年12月)

1.試點(diǎn)醫(yī)院要按照市衛(wèi)生局統(tǒng)一部署,結(jié)合自身實(shí)際,采取有效措施,全面開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)工作。

2.試點(diǎn)醫(yī)院每月組織對(duì)本院臨床路徑管理試點(diǎn)工作開(kāi)展情況進(jìn)行分析評(píng)估。

3.市衛(wèi)生局每季度對(duì)各試點(diǎn)醫(yī)院試點(diǎn)工作開(kāi)展情況進(jìn)行分析評(píng)估，定期召開(kāi)全市臨床路徑管理試點(diǎn)工作會(huì)，就試點(diǎn)工作開(kāi)展情況進(jìn)行研討，交流經(jīng)驗(yàn)。

(三)評(píng)估推廣階段(2012年1月-3月)

市衛(wèi)生局對(duì)各試點(diǎn)單位臨床路徑工作開(kāi)展情況進(jìn)行總結(jié)，組織召開(kāi)臨床路徑試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì),宣傳,推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)研究部署下步臨床路徑試點(diǎn)工作,進(jìn)一步建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑試點(diǎn)工作的長(zhǎng)效機(jī)制。

七、工作要求

（一)統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)。

臨床路徑管理試點(diǎn)工作是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，是兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理和效率管理、促進(jìn)公立醫(yī)院改革的具體探索。各試點(diǎn)醫(yī)院要充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展試點(diǎn)工作的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度組織實(shí)施，確保試點(diǎn)工作的順利開(kāi)展。

（二)落實(shí)責(zé)任，務(wù)求實(shí)效。

各試點(diǎn)醫(yī)院要緊密結(jié)合本單位實(shí)際，認(rèn)真進(jìn)行調(diào)查研究，選擇有代表性的專業(yè)和病種，按照衛(wèi)生部下發(fā)的各病種臨床路徑、《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》和國(guó)家基本藥物目錄，制定詳細(xì)的試點(diǎn)方案，優(yōu)先使用基本藥物，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人。

（三)加強(qiáng)監(jiān)督,公開(kāi)透明。

試點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)要公布試點(diǎn)科室,試點(diǎn)病種和流程,設(shè)舉報(bào)投訴電話,定期聽(tīng)取意見(jiàn)和建議。要對(duì)患者進(jìn)行通俗,細(xì)致地講解,做好宣傳解釋,征得患者及家屬的同意,尊重患者的選擇。條件成熟的可以制定病人版的臨床路徑說(shuō)明或表格,引入患者的監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制。要建立并落實(shí)出院病人回訪制度,收集患者的反饋信息并在全院及時(shí)通報(bào)。

（四)積極探索，總結(jié)提高。

各試點(diǎn)醫(yī)院要在試點(diǎn)工作中認(rèn)真學(xué)習(xí)，深入研究，加強(qiáng)交流，大膽探索，勇于創(chuàng)新，不斷總結(jié)，及時(shí)研究解決試點(diǎn)工作中遇到的困難和問(wèn)題，積累經(jīng)驗(yàn)。