東臺市衛(wèi)生局文件
東衛(wèi)〔2008〕211號
轉發(fā)衛(wèi)生部關于印發(fā)《2008年
“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”
的醫(yī)院管理年活動方案》通知的通知
各醫(yī)療衛(wèi)生單位：
現將《衛(wèi)生部關于印發(fā)<2008年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2008］28號，以下簡稱《通知》)轉發(fā)給你們，并結合鹽城市衛(wèi)生局有關要求和我市實際提出如下意見，請一并貫徹執(zhí)行。
一、提高思想認識，提升管理水平。衛(wèi)生部決定2008年-2010年繼續(xù)在全國開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動。各醫(yī)療機構要從講政治、講大局的高度，進一步認識開展醫(yī)院管理年活動的重大現實意義和深遠的歷史意義，以高度的責任感和使命感，克服松懈心理，加強組織領導，按照新階段醫(yī)院管理年活動的要求，積極開拓進取，大力推進醫(yī)院管理年活動各項工作，切實解決群眾看病就醫(yī)問題，提高社會滿意度。
二、制定實施方案，明確活動步驟。2008年，根據8月28日衛(wèi)生部召開的2008年深入醫(yī)院管理年活動暨醫(yī)政工作電視電話會議精神和省、市醫(yī)院管理年活動安排，分為以下三個階段：
第一階段：工作部署階段。時間為2008年8月底以前。轉發(fā)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳有關文件，制定我市實施意見，部署活動要求。
第二階段：組織實施階段。時間為2008年9月—2009年2月。各單位按照2008年的目標要求，針對存在問題，制定本單位的整改措施，分解任務，明確責任，邊自查邊整改邊總結。組織開展全市“三基”考核、一級醫(yī)療機構急診科（室)規(guī)范化建設評審、“三合理”規(guī)范執(zhí)行情況評價等系列活動。全市二級醫(yī)院同時要做好醫(yī)院復核評價與評審工作的各項前期準備，對照標準自評，邊評邊改，確保一次性通過，我局將適時進行指導和督查。
第三階段：評價總結階段。時間為2009年3月—4月�？偨Y各單位開展醫(yī)院管理年活動的經驗和成效。同時，每個階段都要隨時做好迎接各級衛(wèi)生行政部門檢查或抽查的準備。
各單位要按照部署，結合本單位實際，制定實施方案、活動計劃和序時進度，明確各階段的目標、任務和要求，解決突出問題，扎扎實實地開展醫(yī)院管理年活動。各單位的實施方案請于9月10日前報局醫(yī)政科。
三、圍繞《通知》要求，突出工作重點�！锻ㄖ穼�2008年醫(yī)院管理年活動的內容提出了建立暢通高效的院前急救—院內急診“綠色通道”、病人安全目標、單病種質量控制、合理使用抗菌藥物等重點工作，并明確了6個單病種質量控制指標，市人民醫(yī)院要重點準備，迎接省、市檢查。市“120”急救站要進一步加強內部規(guī)范化管理，市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院要積極開展急診科青年醫(yī)師基本技能崗位訓練，選拔優(yōu)秀骨干，積極備戰(zhàn)競賽。全市醫(yī)療衛(wèi)生單位要進一步加強院內急診科（室)的建設與管理，提高急救醫(yī)療專業(yè)技術隊伍的素質與水平，我局擬在10月份對一級醫(yī)療機構急診科（室)規(guī)范化建設進行評審（《評審細則》詳見東衛(wèi)［2008］136號文件)。各單位要認真學習衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008版)》，進一步加強醫(yī)院內涵建設，不斷提高醫(yī)院管理水平，要切實加強抗菌藥物臨床應用管理，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部有關抗菌藥物臨床應用和管理的有關規(guī)定、《處方管理辦法》以及省廳印發(fā)的《江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范》等，建立并落實處方點評制度，堅決遏制不合理用藥、濫用抗菌藥物現象。繼續(xù)做好血液安全管理，嚴格控制臨床用血。
附件：衛(wèi)生部關于印發(fā)《2008年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案》的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2008］28號)
二○○八年八月二十九日
衛(wèi)生部關于印發(fā)《2008年“以病人為中心，以提高
醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案》的通知
衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2008］28號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局，部直屬有關單位，部屬部管醫(yī)院：
為貫徹落實黨的十七大精神，根據2008年全國衛(wèi)生工作會議部署，經研究，決定自2008年—2010年在全國繼續(xù)開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動。本階段醫(yī)院管理年活動總體原則是鞏固成果、深化管理、持續(xù)改進、不斷創(chuàng)新、提高水平；活動重點是按照我部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版)》有關要求，開展醫(yī)院管理評價工作；活動目標是逐步建立和完善我國醫(yī)院管理評價指標體系，探索建立醫(yī)院管理評價制度和醫(yī)院管理長效機制。我部將根據2008年-2010年各年度衛(wèi)生工作重點，逐年提出醫(yī)院管理年活動年度重點工作。
現將《2008年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案》印發(fā)給你們，請認真組織實施。
二○○八年五月十二日
附件：
2008年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案
在總結2005年—2007年醫(yī)院管理年活動經驗的基礎上，根據2008年全國衛(wèi)生工作會議部署，制定本方案。
一、指導思想
貫徹落實黨的十七大精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題，按照鞏固成果、深化管理、持續(xù)改進、不斷創(chuàng)新、提高水平的總體原則，堅持公立醫(yī)院公益性，加強醫(yī)院管理，落實院長責任，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，改進服務作風，降低醫(yī)藥費用，通過深化醫(yī)院管理年活動，逐步建立我國醫(yī)院管理評價指標體系、醫(yī)院管理評價制度以及醫(yī)院管理長效機制，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務的總體目標，促進社會主義和諧社會建設。
二、活動范圍
全國各級各類醫(yī)院，重點是公立醫(yī)院。
三、活動原則
（一)醫(yī)院管理評價工作與年度重點工作相結合。各省級衛(wèi)生行政部門按照《醫(yī)院管理評價指南（2008年版)》有關要求，組織開展轄區(qū)內的醫(yī)院管理評價工作，并組織開展衛(wèi)生部確定的2008年醫(yī)院管理年活動重點工作。
（二)醫(yī)院自查與衛(wèi)生行政部門督查相結合。醫(yī)院對照《醫(yī)院管理評價指南（2008年版)》有關要求及年度醫(yī)院管理年活動重點工作，加強醫(yī)院管理，自查落實情況。各省級衛(wèi)生行政部門在實施醫(yī)院管理評價工作的同時，要至少組織1次對醫(yī)院年度重點工作開展情況的督導檢查。衛(wèi)生部對各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)院管理評價工作和醫(yī)院管理年活動重點工作開展情況進行抽查或全面督導檢查。
（三)階段性工作與建立長效機制相結合。在年度醫(yī)院管理年活動重點工作及醫(yī)院管理評價工作的基礎上，逐步探索建立適合我國國情的醫(yī)院管理評價指標體系、醫(yī)院管理評價制度及醫(yī)院管理長效機制。
四、活動內容
（一)逐步建立醫(yī)院管理評價指標體系。
1．各級各類醫(yī)院對照《醫(yī)院管理評價指南（2008年版)》，自主加強醫(yī)院管理，提高和持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，控制醫(yī)療費用不合理增長，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。醫(yī)院院長作為第一責任人組織開展醫(yī)院管理工作。
2.各省級衛(wèi)生行政部門對照《醫(yī)院管理評價指南（2008年版)》，結合本轄區(qū)實際情況，制訂本轄區(qū)醫(yī)院管理評價辦法和適用于不同級別、不同類別的醫(yī)院管理評價指標體系，并組織實施。
3．各省級衛(wèi)生行政部門可以將醫(yī)院管理評價工作同醫(yī)院評審、醫(yī)院等次復核等工作有機結合。
4．衛(wèi)生部在各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)院管理評價指標體系的基礎上，建立我國醫(yī)院管理評價指標體系。
（二)2008年醫(yī)院管理年活動重點工作。
1．建立暢通、高效的院前急救—院內急診“綠色通道”。
（1)以設區(qū)的市為單位設立院前醫(yī)療急救機構，有統(tǒng)一的院前急救電話呼叫號碼，院前醫(yī)療急救機構具備急救呼叫受理、指揮調度、現場救護、轉運監(jiān)護功能。
（2)科學、合理設計院前急救網絡，網絡醫(yī)院職責明確，認真落實。
（3)有院前急救－院內急診有效、快速銜接的工作機制和工作流程，院前急救醫(yī)療機構和醫(yī)院職責明確，有效落實。
（4)院內急診符合《醫(yī)院管理評價指南（2008年版)》有關要求。
（5)院前急救－院內急診“綠色通道”暢通、高效。對急危重癥患者現場急救和途中監(jiān)護及時、規(guī)范，合理選擇轉運醫(yī)院；醫(yī)院急診對急危重癥患者搶救迅速、規(guī)范，有保障患者先救治后付費的制度。
（6)衛(wèi)生行政部門組織開展院前急救－院內急診聯合演練，定期檢查“綠色通道”工作機制和工作流程落實情況。
2．病人安全目標。
（1)制訂重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。
（2)嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。
（3)提高用藥安全。
（4)建立和完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。
（5)嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。
（6)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。
（7)防范與減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生。
（8)鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良)事件。
3．全國三級醫(yī)院急診科青年醫(yī)師基本技能崗位訓練和競賽。
（1)各省級衛(wèi)生行政部門組織開展三級醫(yī)院急診科青年醫(yī)師基本技能訓練和選拔賽。
（2)在各省級衛(wèi)生行政部門選拔的基礎上，衛(wèi)生部組織開展三級醫(yī)院急診科青年醫(yī)師基本技能崗位競賽。
（3)各省級衛(wèi)生行政部門可以組織本轄區(qū)其他級別、類別醫(yī)院急診科青年醫(yī)師基本技能崗位訓練和競賽。
競賽活動方案另行下發(fā)。
4．單病種質量控制。
（1)急性心肌梗死；
（2)心力衰竭；
（3)住院病人社區(qū)獲得性肺炎；
（4)缺血性腦梗死；
（5)髖膝關節(jié)置換術；
（6)冠狀動脈旁路移植術。
六項單病種質量控制指標見附件。
5．合理使用抗菌藥物。
（1)省級衛(wèi)生行政部門及時轉發(fā)《衛(wèi)生部關于施行<抗菌藥物臨床應用指導原則>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)和《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號)。
（2)醫(yī)院有落實《衛(wèi)生部關于施行<抗菌藥物臨床應用指導原則>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)和《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號)的制度，并認真組織實施。
（3)醫(yī)院認真落實處方點評制度，通過處方點評，促進醫(yī)師臨床合理應用抗菌藥物。
五、組織實施
（一)工作部署（2008年5月)。
1．衛(wèi)生部下發(fā)通知并召開醫(yī)院管理年工作會議，對2008年深化醫(yī)院管理年活動有關工作進行部署。
2．各省級衛(wèi)生行政部門根據通知和會議要求，部署本轄區(qū)醫(yī)院管理年活動。
（二)組織實施（2008年5月－2009年4月)。
1．制訂方案。各省級衛(wèi)生行政部門制訂本轄區(qū)2008年深化醫(yī)院管理年活動實施方案。
2．貫徹落實。醫(yī)院對照《醫(yī)院管理評價指南（2008年版)》及醫(yī)院管理年活動年度重點工作，開展醫(yī)院管理年活動。各省級衛(wèi)生行政部門負責組織實施。
3．檢查指導。各省級衛(wèi)生行政部門在組織開展醫(yī)院管理評價工作的同時，對醫(yī)院開展年度重點工作情況進行督查、評價、檢查和指導，確保實施效果。
4．督導檢查。衛(wèi)生部按照《醫(yī)院管理評價指南（2008年版)》及本方案有關內容和要求，對各省級衛(wèi)生行政部門和各地醫(yī)院開展醫(yī)院管理年活動情況進行督導檢查或抽查。
（三)總結交流（2009年5月)。
衛(wèi)生部對各地醫(yī)院管理評價及醫(yī)院管理年年度重點工作開展情況進行總結，組織召開經驗交流會，并推動在全國建立和完善醫(yī)院管理評價指標體系，研究建立醫(yī)院管理評價制度和醫(yī)院管理長效機制。
六、工作要求
（一)克服松懈思想，切實加強領導。連續(xù)三年開展的醫(yī)院管理年活動，是衛(wèi)生系統(tǒng)堅持以人為本，貫徹科學發(fā)展觀，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，解決人民群眾反映突出的看病就醫(yī)問題，構建社會主義和諧社會的一項重大舉措。全面實現醫(yī)院管理年活動和醫(yī)院管理的目標，需要各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)院的積極參與和共同努力，要不斷積累和總結經驗，克服松懈和厭倦情緒，切實加強對醫(yī)院管理年活動的領導，做好再宣傳、再發(fā)動工作，采取有效措施，確保各項目標的實現。
（二)實施整體評價，帶動重點工作。在實施全面的醫(yī)院管理評價的同時，還要落實2008年深化醫(yī)院管理年活動重點工作。在醫(yī)院管理年活動開展過程中，各省級衛(wèi)生行政部門要認真組織實施，有方案、有重點、有措施。同時，也要進一步明確和加大醫(yī)院院長責任，促使醫(yī)院自主加強管理，圍繞工作重點和工作要求制訂具體措施，確保工作目標實現。醫(yī)院管理年活動要以點帶面，同時推進醫(yī)院管理評價指標體系建立和年度重點工作的落實，全面提高醫(yī)院管理水平。2008年醫(yī)院管理年活動重點內容中的“建立暢通、高效的院前急救—院內急診‘綠色通道’”的重點開展地區(qū)是奧運會賽區(qū)城市，其所在省的省級衛(wèi)生行政部門要加強組織領導和監(jiān)督檢查，制訂和完善相關方案，組織實施演練。
（三)做好總結交流，樹立宣傳先進。各省級衛(wèi)生行政部門要對本轄區(qū)醫(yī)院管理評價工作及醫(yī)院管理年活動年度重點工作情況進行及時總結，發(fā)現、樹立和宣傳先進典型和先進經驗，為在全國推廣先進經驗、建立醫(yī)院管理評價指標體系奠定基礎。
（四)完善指標體系，建立長效機制。加強醫(yī)院管理是一項長期任務，要靠制度和機制來保障。各省級衛(wèi)生行政部門要按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章及衛(wèi)生部有關要求和工作部署，不斷完善醫(yī)院管理評價指標體系，探索建立醫(yī)院管理評價制度和醫(yī)院管理長效機制，將醫(yī)院管理從階段性活動逐步轉入制度化、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管理軌道，不斷提高我國醫(yī)院管理和醫(yī)療服務水平。
附件：六項單病種質量控制指標
附件
六項單病種質量控制指標
一、急性心肌梗死
（一)到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應給予氯吡格雷) 。
（二)實施左心室功能評價。
（三)再灌注治療（僅適用于STEMI)。
1.到院30分鐘內實施溶栓治療；
2.到院90分鐘內實施PCI治療；
3.需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，須轉院。
（四)到達醫(yī)院后即刻使用β阻滯劑（無禁忌癥者)。
（五)住院期間使用阿司匹林、β-阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者)。
（六)出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β-阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者)。
（七)為患者提供急性心肌梗死（AMI)健康教育。
（八)平均住院日/住院費用。
二、心力衰竭
（一)實施左心室功能評價。
（二)到達醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑。
（三)到達醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB)。
（四)到達醫(yī)院后即刻使用β-阻滯劑。
（五)醛固酮拮抗劑（重度心衰)。
（六)住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β-阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應癥，若無副作用)有明示。
（七)出院時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI/ARBs、β-阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應癥，若無副作用)有明示。
（八)非藥物心臟同步化治療（有適應癥)。
（九)為患者提供：心力衰竭（HF)健康教育。
（十)平均住院日/住院費用。
三、住院病人社區(qū)獲得性肺炎
（一)判斷是否符合入院標準。
（二)氧合評估。
（三)病原學診斷。
1.住院24小時以內，采集血、痰培養(yǎng)；
2.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)。
（四)抗菌藥物時機。
1.入院8小時內接受抗菌藥物治療；
2.入院4小時內接受抗菌藥物治療；
3.入院6小時內接受抗菌藥物治療。
（五)起始抗菌藥物選擇。
1.重癥患者起始抗菌藥物選擇；
2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇；
3.目標抗感染藥物的治療選擇。
（六)初始治療72小時后無效者，重復病原學檢查。
（七)抗菌藥物療程（平均天數)。
（八)為患者提供：戒煙咨詢/健康輔導。
（九)符合出院標準及時出院。
（十)平均住院日/住院費用。
四、缺血性腦梗死
（一)卒中接診流程。
1.按照卒中接診流程；
2.神經功能缺損NIHSS評估；
3.45分鐘內完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查。
（二)房顫患者的抗凝治療。
（四)入院48小時內阿司匹林或氯吡格雷治療。
（五)評價血脂水平。
（六)評價吞咽困難。
（七)預防深靜脈血栓（DVT)。
（八)出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。
（九)為患者提供：卒中的健康教育。
（十)住院24小時內接受血管功能評價。
（十一)平均住院日/住院費用。
五、髖膝關節(jié)置換術
（一)實施手術前功能評估（屬二次、或翻修、或高難復雜全髖)。
（二)預防抗菌藥應用時機。
（三)預防術后深靜脈血栓形成。
（四)手術輸血量大于400ml。
（五)術后康復治療。
（六)內科原有疾病治療。
（七)手術后出現并發(fā)癥（深靜脈血栓和肺栓塞等生理和代謝紊亂)。
（八)為患者提供：髖與膝關節(jié)置換術的健康教育。
（九)切口愈合：Ⅰ/甲。
（十)住院21天內出院。
（十一)平均住院日/住院費用。
六、冠狀動脈旁路移植術
（一)到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林與內科再灌注治療。
（二)CABG手術適應癥與急癥手術指征。
（三)使用乳房內動脈。
（四)預防性抗菌藥物應用時機。
（五)術后活動性出血或血腫再手術。
（六)手術后并發(fā)癥治療。
（七)為患者提供冠狀動脈旁路移植術(CABG) 的健康教育。
（八)切口愈合：Ⅰ/甲。
（九)住院21天內出院。
（十)平均住院日/住院費用。
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