護 士 延 續(xù) 注 冊
申請審核表
中華人民共和國衛(wèi)生部制
填 表 說 明
1．本表供申請護士延續(xù)注冊使用。
2．用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。
3．本表的第1、2、3項由申請人填寫，第4項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第5項由注冊機關(guān)填寫。
4．表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。
5．申請人學歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學歷。
6．申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。
7．申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者
其他。
8．申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、
主任護師、未評定。
9．使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。
護士延續(xù)注冊申請審核表
填報日期： 年 月 日
1．申請人情況
| 姓 名 | 性 別 | 民 族 | ||||
| 出生日期 | 年 月 日 | 國 籍 | ||||
| 身份證號 | ||||||
| 畢業(yè)學校 | ||||||
| 所學專業(yè) | 學 制 | |||||
| 學 歷 | 學 位 | 健康狀況 | ||||
| 畢業(yè)時間 | 年 月 日 | 護士執(zhí)業(yè)證書編號 | ||||
| 專業(yè)學習經(jīng)歷 |
2．申請人工作單位及工作詳情
| 工作單位名稱 | ||||
| 單位登記號 | ||||
| 行政區(qū)劃 | 省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)) | |||
| 郵政編碼 | 單位電話 | |||
| 工作科室 | 技術(shù)職稱 | |||
| 工作類別 | 職務(wù) | |||
| 參加工作時間 | 年 月 日 | |||
3．申請人簽名
4．申請人工作單位意見（由工作單位填寫)
| 工作單位意見： 同意□ 不同意□
單位法定代表（授權(quán)者)簽字
| 單位蓋章 |
| 填寫日期 年 月 日 |
5．注冊機關(guān)意見（由注冊機關(guān)填寫)
| 準予延續(xù)注冊□ 不準予延續(xù)注冊□
|
| 不準予延續(xù)注冊理由： |
| 注冊機關(guān)蓋章 |
| 填寫日期 年 月 日 |
