蒲江縣人才衛(wèi)生網(wǎng):供水單位衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表(范本):中華人民共和國(guó)衛(wèi)生監(jiān)督文書(shū)衛(wèi) 生 許 可 證 申 請(qǐng) 書(shū)No.Y-04申 請(qǐng) 單 位 蒲江縣XX鎮(zhèn)自來(lái)水廠申 請(qǐng) 日 期 XXXX年XX月XX日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制 申 請(qǐng) 單 位 蒲江縣XX鎮(zhèn)自來(lái)水廠 經(jīng) 濟(jì) 性 質(zhì) 國(guó)有 申 請(qǐng) 人： （Ⅴ法定代表人 □單位負(fù) 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生監(jiān)督文書(shū)
衛(wèi) 生 許 可 證 申 請(qǐng) 書(shū)
No.Y-04
申 請(qǐng) 單 位 蒲江縣XX鎮(zhèn)自來(lái)水廠
申 請(qǐng) 日 期 XXXX年XX月XX日
中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制
| 申 請(qǐng) 單 位 | 蒲江縣XX鎮(zhèn)自來(lái)水廠 | 經(jīng) 濟(jì) 性 質(zhì) | 國(guó)有 | |
| 申 請(qǐng) 人： （Ⅴ法定代表人 □單位負(fù)責(zé)人 □業(yè)主) | 王XX | |
| 單 位 地 址 | 蒲江縣XX鎮(zhèn)X街XX號(hào) | 電 話(huà) | 885XXXXX | |
| 職 工 人 數(shù) | 10 | 應(yīng)體檢人數(shù) | 5 | |
| 固定資產(chǎn) (萬(wàn)元) | XX | 使 用 面 積 （平方米) | 1500 | |
| 竣工驗(yàn)收認(rèn)可書(shū)證號(hào) | 無(wú) | 原衛(wèi)生許可證號(hào) | 無(wú) | |
| 申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：城市自來(lái)水生產(chǎn) | |
| 申報(bào)材料及保密要求： | 編 號(hào) | 材 料 名 稱(chēng) | 份 數(shù) | c | （1) | 衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書(shū) | 1 | c | （2) | 衛(wèi)生管理組織機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生管理制度 | 1 | c | （3) | 工商預(yù)先核準(zhǔn)名稱(chēng)通知書(shū)復(fù)印件 （或營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件) | 1 | c | （4) | 從業(yè)人員花名單及健康證復(fù)印件 | 各1 | c | （5) | 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所功能分布平面圖（需電腦制作) | 1 | c | （6) | 組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件或法定代表人（負(fù)責(zé)人)身分證明復(fù)印件 | 1 | c | （7) | 現(xiàn)場(chǎng)審查或監(jiān)測(cè)記錄、衛(wèi)生監(jiān)督意見(jiàn)書(shū) | 各1 | c | （8) | 衛(wèi)生檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)復(fù)印件 | 1 | c | （9) | 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所證明（房屋產(chǎn)權(quán)證或租房協(xié)議復(fù)印件) | | c | （10) | 申請(qǐng)企業(yè)在提供的資料上加蓋公章，未取得公章的企業(yè)由法定代表人簽字蓋章,非申請(qǐng)人本人來(lái)辦理的,辦事人員應(yīng)提供申請(qǐng)人委托書(shū)，所提供的材料全部用A4紙打印 | 1 | c | （11) | 法律法規(guī)要求的 其它相關(guān)資料 | 1 | 以上資料均真實(shí)合法，如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律法規(guī)責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 申請(qǐng)單位（蓋章)： 蒲江縣XX鎮(zhèn)自來(lái)水廠 法定代表人/負(fù)責(zé)人/業(yè)主（簽字)： 王XX | |
| 衛(wèi)生設(shè)施： 1．三防設(shè)施：配備紗門(mén)、紗窗或塑料門(mén)簾 c 木門(mén)下端裝有金屬防鼠板 c | 下水道出口處有金屬隔柵 c 滅蠅燈 c | 2．消毒設(shè)施：消毒柜 c 紫外消毒燈 c | 3．保潔設(shè)施：保潔柜 c 4.防腐設(shè)施:冰箱c 冰柜c | 5．加工用水：水質(zhì)符合國(guó)家《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》c | 二次供水有完善的水源衛(wèi)生防護(hù)措施 c | 6．機(jī)械通風(fēng)、排氣設(shè)施：中央空調(diào) c 排氣扇 c | 7．廢棄物存放：各場(chǎng)所應(yīng)設(shè)置密閉的廢棄物存放容器 c | 按規(guī)定管理廢棄的食用油脂 c | 8．從業(yè)人員更衣室（場(chǎng)所)c 設(shè)有洗手消毒設(shè)施 c | 9．衛(wèi)生間：廁所為水沖式或外設(shè) c 設(shè)有洗手設(shè)施 c | 其出口不得與食品加工間直接相通 c | 10．其它： | |
| 主管部門(mén)意見(jiàn) （公章) _____年__月__日 | 收到申請(qǐng)書(shū)日期 ______年__月__日 衛(wèi)生監(jiān)督人員________ | 經(jīng)辦監(jiān)督員意見(jiàn) 衛(wèi)生監(jiān)督人員_________________ ________年___月___日 |
| 衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審批許可項(xiàng)目 (公章) ____年__月__日 | 發(fā)證日期及編號(hào) _________年____月____日 編號(hào)_____________________ 有效期限： ____年__月__日至____年__月__日 |
| 已領(lǐng)取衛(wèi)生許可證原件 簽名:(蓋章) ___年__月__日 | 衛(wèi)生信譽(yù)度等級(jí) 級(jí) 經(jīng)辦衛(wèi)生監(jiān)督員 |
衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書(shū)填表說(shuō)明
1. 本書(shū)由申請(qǐng)者填寫(xiě)后交指定衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。
2. 填寫(xiě)時(shí)要用鋼筆，文字要求簡(jiǎn)練、工整、不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無(wú)”字填寫(xiě)。
3．申請(qǐng)單位：寫(xiě)明單位全稱(chēng)，不能省略及縮寫(xiě)。
4．經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：應(yīng)與工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照上的經(jīng)濟(jì)性質(zhì)相一致。
5．單位負(fù)責(zé)人：本單位現(xiàn)在的具體總負(fù)責(zé)人，要與法定代表人相區(qū)別。
6．法定代表人：必須是單位的法人代表，如果本單位隸屬某公司，本身無(wú)法定代表人，應(yīng)填寫(xiě)所屬公司的法定代表人（個(gè)體經(jīng)營(yíng)者除外)。
7．職工人數(shù)：?jiǎn)挝坏穆毠た側(cè)藬?shù)。
8．應(yīng)體檢人數(shù)：?jiǎn)挝恢兄苯訌氖屡c生產(chǎn)相關(guān)工作，必須進(jìn)行健康體檢的總?cè)藬?shù)（包括生產(chǎn)人員和管理人員)。
9．固定資產(chǎn)（萬(wàn)元)：按實(shí)際情況填寫(xiě)。
10．使用面積(平方米)：按實(shí)際情況填寫(xiě)。
11．原衛(wèi)生許可證號(hào)：換發(fā)衛(wèi)生許可證的單位，填寫(xiě)原衛(wèi)生許可證號(hào)；新發(fā)證填“無(wú)”。
12．申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：填寫(xiě)貴單位具體申請(qǐng)從事哪幾類(lèi)、哪幾種產(chǎn)品的生產(chǎn)及銷(xiāo)售活動(dòng)。
13．申報(bào)材料及保密要求：應(yīng)按照縣政務(wù)服務(wù)中心衛(wèi)生局窗口提供的“各專(zhuān)業(yè)衛(wèi)生許可證審批事項(xiàng)辦理指南”的要求準(zhǔn)備材料，并按順序填于申請(qǐng)表中，具體內(nèi)容請(qǐng)查閱“申請(qǐng)所需資料”。
14．衛(wèi)生設(shè)施：應(yīng)按照國(guó)家頒布的各類(lèi)生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生規(guī)范規(guī)定的要求詳細(xì)、如實(shí)填寫(xiě)企業(yè)具備的各種衛(wèi)生設(shè)施。
15．主管部門(mén)意見(jiàn)：填寫(xiě)企業(yè)的直屬上級(jí)主管部門(mén)的意見(jiàn)并加蓋公章，如企業(yè)無(wú)主管部門(mén)請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“無(wú)”。
16. 申請(qǐng)書(shū)一式二份。
注：申請(qǐng)表其余各項(xiàng)由衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)負(fù)責(zé)填寫(xiě)。 聯(lián)系電話(huà)：88553995
