文件名稱：市衛(wèi)生局關于印發(fā)武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務機構高血壓防治工作規(guī)范的通知
制訂單位：武漢市衛(wèi)生局辦公室
文件編號：武衛(wèi)〔2007〕133號
制訂日期：2007年7月10日
關 鍵 詞：社區(qū) 防治 規(guī)范 通知
市衛(wèi)生局關于印發(fā)武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務機構
高血壓防治工作規(guī)范的通知
各區(qū)衛(wèi)生局、市疾病預防控制中心：
現(xiàn)將《武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務機構高血壓防治工作規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。各中心城區(qū)衛(wèi)生局要組織社區(qū)衛(wèi)生服務機構專業(yè)人員認真學習，以家庭醫(yī)生團隊為技術骨干，嚴格按照《規(guī)范》開展社區(qū)高血壓防治工作。各級疾病預防控制機構要按照《規(guī)范》要求，對社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展高血壓防治工作進行技術指導。各社區(qū)衛(wèi)生服務機構要認真依據(jù)《規(guī)范》，切實做好社區(qū)高血壓防治各項工作。
武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務機構高血壓防治工作規(guī)范
（試行)
為了有效地預防和控制高血壓的發(fā)生和發(fā)展，規(guī)范社區(qū)高血壓防治管理工作，特制定本規(guī)范。
第一章 高血壓的診斷與分型
一、高血壓的診斷標準
在未使用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，即為高血壓。在診斷高血壓時需注意：需要非同日地3次反復測量血壓，3次中如有2次血壓升高，才可診斷為高血壓。具體測量方法見附錄7。
二、高血壓的分級
根據(jù)血壓水平，將高血壓分為1、2、3級，若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的分級為準。具體見下表。
血壓水平的定義和分級（mmHg)
類別 | 收縮壓 | 舒張壓 |
正常血壓 | ＜120 和 | ＜80 |
正常高值 | 120～139 或 | 80～89 |
高血壓 | ≥140 | ≥90 |
1級高血壓（輕度) | 140～159 或 | 90～99 |
2級高血壓（中度) | 160～179 或 | 100～109 |
3級高血壓（重度) | ≥180 或 | ≥110 |
單純收縮性高血壓 | ≥140 和 | ＜90 |
引自《中國高血壓防治指南2005年（修訂版)》
第二章 高血壓患者及高危人群的發(fā)現(xiàn)和登記
一、高血壓患者及高危人群的發(fā)現(xiàn)
（一)門診測血壓：對前來社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診的18歲以上患者測量血壓，并在門診日志上進行登記；
（二)建立居民家庭健康檔案時測血壓；
（三)周期性體檢時測血壓；
二、高危人群的識別
具有以下1項及以上的危險因素，即可視為高危人群：
（一)收縮壓介于120～139mmHg之間和/或舒張壓介于80～89mmHg之間；
（二)超重或肥胖（體質指數(shù)BMI≥24kg/m2，BMI＝體重/身高2)；
（三)高血壓家族史（一二級親屬)；
（四)長期過量飲酒(每日飲白酒≥100ml,且每周飲酒在4次以上)；
（五)長期膳食高鹽（>6克/天)。
三、高血壓患者及高危人群的登記
對所有發(fā)現(xiàn)的高血壓患者填寫規(guī)范統(tǒng)一的慢病登記卡（見附錄1)，對血壓處于正常高值的高危人群進行登記（見附錄4)。
第三章 高危人群管理
一、對血壓在正常高值（120～139/80～89mmHg)的人群進行登記；
二、采取群體干預（如健康教育)及個體干預（如健康處方的發(fā)放)等手段對高危人群進行戒煙、減重、合理膳食、運動指導等；
三、定期對高危人群進行危險因素的評估和每年至少測量一次血壓。
第四章 高血壓患者的管理和形式
一、高血壓患者的分級管理
（一)一級高血壓患者的管理內容
1.了解患者基本情況，填寫高血壓患者基本情況表（見附錄2)；
2.對患者進行隨訪，1次/季度，并填寫隨訪表（見附錄3)；
3.密切注意患者的病情發(fā)展和治療情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，及時向患者預警，督促患者到醫(yī)院作進一步治療；
4.針對患者的高危條件，提供個體化的非藥物治療方案（見附錄8)；
5.指導患者進行自我血壓監(jiān)測。
（二)二級高血壓患者的管理內容
管理內容同一級高血壓患者的管理內容，但隨訪頻次為1次/2月，6次/年。
（三)三級高血壓患者的管理內容
管理內容同一級高血壓患者的管理內容，但隨訪頻次為1次/月，12次/年。
（四)年度評估及管理級別的調整
1.社區(qū)醫(yī)師（全科醫(yī)師或責任醫(yī)師)應每年對高血壓患者的血壓水平進行1次總體評估，根據(jù)未服藥時的血壓水平，對高血壓患者重新進行分級，并按新的分級水平進行管理;對于全年血壓控制不良或尚可，有嚴重并發(fā)癥的（如心、腦、腎臟等臟器的損害)的患者，不得降低管理級別;
2.不定期評估：如果患者在接受管理的過程中出現(xiàn)病情變化、發(fā)生高血壓相關疾病時，應及時對患者進行臨床評估，重新確定管理級別，并按照新的級別管理要求進行隨訪管理。
二、高血壓患者的隨訪管理
（一)門診隨訪管理：適用于定期到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診的患者。社區(qū)醫(yī)生利用患者就診時開展患者管理，并按要求填寫高血壓管理隨訪表；
（二)社區(qū)個體隨訪管理：對于行動不便或由于各種原因不能定期到社區(qū)就診的患者。社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設點或上門服務開展患者管理，并填寫隨訪管理表；
（三)社區(qū)群體隨訪：社區(qū)醫(yī)生通過開展健康教育、在社區(qū)設立高血壓俱樂部或高血壓管理學校等各種形式開展患者群體隨訪。
三、高血壓患者的檔案管理
對發(fā)現(xiàn)的高血壓患者建立管理檔案。為每位患者準備一個文件夾或文件袋，用以保存患者的完整檔案。檔案內容包括高血壓基本情況表（見附錄2)、隨訪表（見附錄3)、自我管理表（見附錄6)等。
四、高血壓患者管理的工作步驟
（一)在患者初次來社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站)就診時，向患者發(fā)放家庭醫(yī)生服務卡;
（二)為每位患者準備一個檔案袋，在檔案袋的表面填寫患者的健康檔案號、姓名、性別、住址等，用以存放患者的有關資料;
（三)填寫患者基本情況表，將填寫好的表格放入患者文件袋中;
（四)指導患者進行非藥物治療和自我血壓監(jiān)測；
（五)與患者約定下一次就診時間;
（六)在約定的隨訪時間的前1～2天內提醒患者來社區(qū)接受隨訪，對于行動不便或因特殊情況不能到社區(qū)接受隨訪的患者，在征得患者或其家屬同意后，進行入戶隨訪;
（七)填寫隨訪表并放入該患者的檔案袋內;
（八)檔案袋按照高血壓管理級別進行分類存放，每一類中按照隨訪日進行排序，并明確標識，便于隨訪、查找和歸檔。
注：如患者沒有按期復診，社區(qū)醫(yī)生需要隨訪管理的要求主動隨訪病人，保證病人治療的連續(xù)性。
五、高血壓患者管理效果評估
每年度對患者進行血壓控制評估，按照患者全年血壓控制情況，分為優(yōu)良、尚可、不良三個等級。
優(yōu)良：全年有3/4以上時間血壓記錄在140/90mmHg以下（>9個月)；
尚可：全年有1/2以上時間血壓記錄在140/90mmHg以下（6～9個月)；
不良：全年有1/2或以上時間血壓記錄在140/90mmHg以上（≥6個月)。
針對特殊人群，其降壓目標值見附錄9。
六、高血壓患者的信息管理
（一)報告：對收集的高血壓患者信息進行統(tǒng)計分析，按要求完成本規(guī)范所附的統(tǒng)計報表（附錄5)和其他統(tǒng)計報表，并按時上報至報表所規(guī)定的機構。
（二)資料存檔：將原始報告資料、月報、季報及分析報告等按年度存檔，并實行檔案規(guī)范化管理。
第五章 高血壓患者的藥物治療原則和轉診服務
一、藥物治療原則
（一)長期用藥。降壓藥物的選擇請參考附錄11、附錄12和其他資料；
（二)強調治療要達到目標血壓，一般高血壓患者血壓應降至140/90mmHg以下，特殊人群降壓目標值參見附錄9；
（三)小劑量開始，逐步增減以獲得最低有效劑量；
（四)合理聯(lián)合用藥，在單藥治療效果差時，采用兩種或兩種以上藥物；
（五)24小時平穩(wěn)降壓，盡可能使用每日給藥一次的長效制劑；
（六)避免頻繁換藥，但患者耐受性差，或用藥4～6周后療效反應很差，可換藥；
（七)個體化治療。
具體治療藥物見附錄11。
二、轉診服務
對高血壓患者提供轉診服務，對超出服務范圍的患者，社區(qū)衛(wèi)生服務機構應及時向二級以上醫(yī)療機構轉診。
第六章 高血壓患者的非藥物干預
一、非藥物干預原則
（一)高血壓患者非藥物干預是所有高血壓患者的基礎治療，應終身進行。除高血壓急癥和繼發(fā)性高血壓外，均應在開始藥物治療前首先應用或與藥物治療同時應用；
（二)高血壓患者非藥物干預要與其患者的日常生活相結合，要具體化、個體化；
（三)針對存在的各種不健康生活方式進行多方面的干預，循序漸進，逐步改善，持之以恒；
（四)定期隨訪高血壓患者和高危個體，對其生活方式的變化進行監(jiān)測和督促，以提高干預的效果。
二、非藥物干預的方法與步驟
（一)心血管危險因素評估：首先針對高血壓患者和高危個體生活方式進行評價，了解其行為改變的狀況、知識和態(tài)度，確定其最主要的危險因素。評估的內容包括飲食情況、體力活動、體重控制情況、吸煙情況、精神因素；
（二)提供建議：根據(jù)患者和高危個體行為危險因素水平，提出有針對性的建議，使患者和高危個體了解生活方式干預與藥物治療同等重要。具體建議可參考本規(guī)范附錄8和其他有關非藥物治療資料。
第七章 考核與評估
一、社區(qū)高血壓防治的督導和考核
各級疾病預防控制機構、綜合性醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構按照各自的工作職責，互相配合，協(xié)調工作，共同推進社區(qū)高血壓防治工作規(guī)范按計劃順利實施：
（一)疾病預防控制部門制定督導計劃和考核要求，嚴格按照計劃和要求進行現(xiàn)場督導和考核，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出解決辦法；
（二)建立督導和考核報告制度。疾病預防控制部門將每次督導和考核意見及時反饋到接受督導和考核的單位；
（三)社區(qū)衛(wèi)生服務機構按照內部的工作制度、運行流程和質量控制程序等規(guī)章制度，進行內部督導，并配合各級疾病預防控制機構開展督導工作，提供督導所需的資料和信息，按照督導反饋意見改進工作。
二、高血壓管理工作的評估
（一)工作過程評估
1.年度評估：高血壓患者建檔（卡)情況，高血壓管理開展情況，轉診服務開展情況，首診測量血壓執(zhí)行情況，疾病預防控制中心和綜合性醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務中心業(yè)務指導和培訓情況；
2.階段性評估（3－5年進行一次)：包括社區(qū)高血壓及其危險因素流行現(xiàn)狀了解情況，參與者滿意情況以及社會和政府滿意情況。
（二)效果評價指標
主要評價社區(qū)高血壓防治的近期效果和遠期效果。根據(jù)本社區(qū)高血壓防治開展不同階段設立相應的效果評價指標。
1.建檔率
建檔率=實際建檔的高血壓患者數(shù)/社區(qū)已知高血壓患者總數(shù)×100%
其中，社區(qū)已知高血壓患者指通過健康檔案、首診測壓、門診就診等各種途徑發(fā)現(xiàn)的社區(qū)所有高血壓患者。
2.管理率
管理率=納入管理的高血壓患者人數(shù)/社區(qū)發(fā)現(xiàn)的高血壓患者總人數(shù)×100%
其中，納入管理的高血壓患者是指每年至少有一次隨訪記錄的患者。
3.規(guī)范管理率
規(guī)范管理率=接受規(guī)范管理人數(shù)/社區(qū)內實際管理的高血壓患者總人數(shù)×100%
其中，社區(qū)內高血壓患者總人數(shù)是指社區(qū)發(fā)現(xiàn)登記的高血壓患者的總人數(shù)。
4.控制率
控制率=（血壓控制優(yōu)良人數(shù)+血壓控制尚可人數(shù))/社區(qū)內高血壓患者總數(shù)×100%。
5.高血壓知識知曉率
高血壓知識知曉率=了解高血壓防治知識的被調查人數(shù)/社區(qū)中被調查的總人數(shù)×100%。
《武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務機構高血壓防治工作考核細則》見附錄13。
