長衛(wèi)醫(yī)字〔2014〕24號
長治市衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量控制中心
關(guān)于對2013年全市病歷質(zhì)量評比結(jié)果的通報
各縣市區(qū)衛(wèi)生局，市直、駐市、廠礦二級以上醫(yī)療機構(gòu)：
為了進一步規(guī)范病歷書寫行為，充分發(fā)揮優(yōu)秀病歷示范作用，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。按照長治市衛(wèi)生局《關(guān)于開展全市病歷質(zhì)量評比活動的通知》（長衛(wèi)醫(yī)字[2013]386號)要求，2013年9月，長治市衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡稱“市質(zhì)控中心”)組織開展了全市病歷質(zhì)量評比活動，現(xiàn)將市級評比結(jié)果通報如下：
一、基本情況
此次市級評選工作，由市質(zhì)控中心病歷質(zhì)量控制部具體負責(zé)組織實施，全市共有32所二級及以上醫(yī)療機構(gòu)的312份病歷參加了評比。
市級評比在各單位自評推選的基礎(chǔ)上，于2013年9月22日至27日，抽調(diào)我市30名工作嚴(yán)謹(jǐn)、經(jīng)驗豐富的病歷質(zhì)控相關(guān)專家，組成市級評比專家組,圍繞病歷書寫格式、專業(yè)技術(shù)水平、合理用藥、臨床用血安全及院內(nèi)感染等重點內(nèi)容，按照《病歷書寫規(guī)范》和“住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)”等有關(guān)要求，采取統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分組檢查、分段篩選、交叉評審、優(yōu)勝劣汰的方式對送選病歷進行集中評審。
二、評選結(jié)果
從各單位m.zxtf.net.cn/rencai/選送的病歷上來看，書寫質(zhì)量、專業(yè)內(nèi)涵等與過去相比有了明顯提高，客觀反映了參評醫(yī)院的病歷質(zhì)控和病案管理的實際水平。經(jīng)過評審組專家們的辛苦工作和認(rèn)真評定，認(rèn)為17所市直、駐市、廠礦和縣級有關(guān)綜合、中醫(yī)及婦幼保健醫(yī)療機構(gòu)選送的20份病歷，資料完整、記錄及時、內(nèi)容確切、診斷準(zhǔn)確、方案合理，被評為本次評比活動 “優(yōu)秀病歷”。其中，11份 “優(yōu)秀病歷” 將代表我市參加全省病歷展評（名單詳見附件)。在此，對選送單位和書寫者給予全市通報表揚。
縱觀本次病歷評選，我們也看到個別病歷在病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查及醫(yī)囑、書寫基本要求、護理文書上，仍然存在著不同程度的質(zhì)量缺陷，集中表現(xiàn)在書寫格式不規(guī)范、用語不恰當(dāng)、描述不嚴(yán)謹(jǐn)、記錄不完整、資料不齊全、診斷與鑒別診斷依據(jù)不充分。反映出部分單位在病案管理、病歷書寫、制度落實等方面還存在著一些不足和問題，有待進一步改進與提高。
三、下一步工作要求
病歷是醫(yī)療工作的全面記錄，客觀反映疾病診斷、治療及其轉(zhuǎn)歸的全過程，體現(xiàn)著醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平。它不僅是醫(yī)院管理不可缺少的信息資料，而且是正確處理醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員與患者之間關(guān)系的具有法律效力的重要文書。希望各級各類醫(yī)療機構(gòu)要以本次病歷評比活動為契機，充分認(rèn)識規(guī)范病歷書寫、加強病案管理的重要性和必要性，從規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、保證醫(yī)療安全的角度出發(fā)，加強《病歷書寫基本規(guī)范》的學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對病歷法律意義和病歷書寫嚴(yán)肅性、及時性、準(zhǔn)確性、完整性的認(rèn)識，進一步完善和落實病案管理制度，不斷加強醫(yī)療文書質(zhì)量環(huán)節(jié)的全程監(jiān)控，為全面提高我市醫(yī)療服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全打下堅實的基礎(chǔ)。
附件：2013年全市病歷質(zhì)量評比活動“優(yōu)秀病歷”名單
長治市衛(wèi)生局
2014年1月15日
附件：
2013年全市病歷質(zhì)量評比活m.zxtf.net.cn/yaoshi/動“優(yōu)秀病歷”名單
序號 | 選 送 單 位 | 科別 | 病案號 | 備注 |
1 | 長治市人民醫(yī)院 | 神經(jīng)內(nèi)科 | 413909 | ★ |
2 | 長治市人民醫(yī)院 | 心內(nèi)科 | 408575 | ★ |
3 | 長治市婦幼保健院 | 婦 科 | 126086 | ★ |
4 | 長治市婦幼保健院 | 兒 科 | 127217 | ★ |
5 | 長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟醫(yī)院 | 腎內(nèi)科 | 208882 | ★ |
6 | 長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟醫(yī)院 | 心內(nèi)科 | 203775 | ★ |
7 | 潞安集團總醫(yī)院 | 泌尿外科 | 81801 | ★ |
8 | 長治市第二人民醫(yī)院 | 骨 科 | 99529 | ★ |
9 | 長治市中醫(yī)院 | 內(nèi)分泌科 | 46388 | ★ |
10 | 長治市中醫(yī)研究所 | 神經(jīng)內(nèi)科 | 58894 | ★ |
11 | 長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 | 普外科 | 731743 | ★ |
12 | 長治縣人民醫(yī)院 | 普外科 | 131814 | |
13 | 長治市精神衛(wèi)生中心（長治市城區(qū)二院) | 精神一科 | 20131160-01 | |
14 | 武鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院 | 普外科 | 52386 | |
15 | 黎城縣人民醫(yī)院 | 神經(jīng)內(nèi)科 | 76614 | |
16 | 長治市郊區(qū)人民醫(yī)院 | 神經(jīng)內(nèi)科 | 9983 | |
17 | 沁源縣人民醫(yī)院 | 內(nèi) 科 | 31017 | |
18 | 首鋼長治鋼鐵有限公司總醫(yī)院 | 神經(jīng)內(nèi)科 | 55673 | |
19 | 長治市第三人民醫(yī)院 | 神經(jīng)內(nèi)科 | C51241 | |
20 | 平順縣人民醫(yī)院 | 內(nèi) 科 | 20130857 |
注：標(biāo)“★”符號的為選送參加全省病歷質(zhì)量展評活動的“優(yōu)秀病歷”。
