有關(guān)開展2014年度合肥市醫(yī)療機(jī)構(gòu)量化分級管理工作公告

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

醫(yī)院等級：

床位數(shù)：

法人代表、負(fù)責(zé)人：

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：

項(xiàng)目

評查內(nèi)容

分值

評分標(biāo)準(zhǔn)

扣分值

 一、
醫(yī)
療
機(jī)
構(gòu)
執(zhí)
業(yè)
行
為

1.持有效《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》

※

偽造、擅自涂改、出賣、轉(zhuǎn)讓、出借、過期有任何一種情況開展診療活動，直接評為D級

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)將《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、診療時間、上年度量化分級等級度懸掛于明顯處所或統(tǒng)一懸掛

4

有一m.zxtf.net.cn/zhuyuan/項(xiàng)目未懸掛于入口處醒目位置或統(tǒng)一懸掛，扣1分

3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》規(guī)定時間內(nèi)校驗(yàn)

3

未按時校驗(yàn)或拒不校驗(yàn)的，扣3分

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、地點(diǎn)、醫(yī)療文書的標(biāo)識等與核準(zhǔn)登記的內(nèi)容一致

3

名稱、地點(diǎn)、醫(yī)療文書等使用的名稱與核準(zhǔn)登記的不一致，有一項(xiàng)扣1分，扣完為止

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對外標(biāo)牌與核準(zhǔn)登記的名稱相同

4

牌匾與核準(zhǔn)登記的不一致，扣4分

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)登記診療科目與實(shí)際開展的診療科目一致

5

診療活動超出登記范圍扣5分

 一、
醫(yī)
療
機(jī)
構(gòu)
執(zhí)
業(yè)
行
為

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員必須取得法定的資格

8

有一名扣2分，扣完為止

8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件

4

出具一份虛假醫(yī)學(xué)證明文件扣4分

9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將業(yè)務(wù)用房出租、外包給其它單位（個人)從事診療活動

3

發(fā)現(xiàn)外包、出租現(xiàn)象扣3分

10.取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員從事處方調(diào)劑工作

1

處方調(diào)劑不符合要求扣1分

11.醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范開具藥品處方

2

一項(xiàng)不符合規(guī)范扣1分

12.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定保管麻醉藥品和精神藥品處方，依照規(guī)定進(jìn)行專冊登記

1

未專冊登記扣1分

13.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)取得《醫(yī)療廣告審查證明》發(fā)布廣告

4

未取得《醫(yī)療廣告審查證明》發(fā)布廣告扣4分

14、醫(yī)療廣告內(nèi)容符合國家規(guī)定

4

醫(yī)療廣告內(nèi)容、表現(xiàn)形式違反規(guī)定，一項(xiàng)扣2分，扣完為止

15、購置大型醫(yī)用設(shè)備，設(shè)備應(yīng)取得《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》

1

未取得扣1分

16、大型醫(yī)用設(shè)備操作人員應(yīng)取得上崗人員技術(shù)合格證

1

大型醫(yī)用設(shè)備操作人員無合格證扣1分

17.母嬰保健技術(shù)服務(wù)

（1)持有效《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》

2

無執(zhí)業(yè)許可證扣2分

（2)從業(yè)人員取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證》

1

有1人無考核合格證扣1分

(3)在核準(zhǔn)范圍內(nèi)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)

2

發(fā)現(xiàn)超范圍即扣2分

18.計劃生育技術(shù)管理

(1)違法為他人施行計劃生育手術(shù)

3

1人無證扣2分，發(fā)現(xiàn)非法開展計生手術(shù)扣3分，扣滿為止

 一、
醫(yī)
療
機(jī)
構(gòu)
執(zhí)
業(yè)
行
為

(2)利用超聲技術(shù)和其他技術(shù)手段為他人進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定或者選擇性別的人工終止妊娠

2

發(fā)現(xiàn)一起即扣2分

(3)實(shí)施假節(jié)育手術(shù)、進(jìn)行假醫(yī)學(xué)鑒定、出具假計劃生育證明

1

違規(guī)扣1分

19.醫(yī)療美容

（1)從事醫(yī)療美容的醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)取得相應(yīng)資質(zhì)

2

1人違規(guī)扣1分

（2)按核準(zhǔn)的科目開展醫(yī)療美容項(xiàng)目

2

超范圍扣2分

（3)開展的外科醫(yī)療美容項(xiàng)目符合醫(yī)療美容項(xiàng)目分級管理規(guī)定

2

違規(guī)扣2分

 二、

傳

染

病

防

控

工

作

20.傳染病疫情報告管理

（1)確定專門的部門和人員承擔(dān)傳染病疫情報告工作

1

無專門的部門扣0.5分，無專門的人員扣0.5分

（2)建立了傳染病資料報告和登記制度

1

無制度扣1分

（3)傳染病報告的病種、程序、方式、時限符合《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》的規(guī)定

3

有任何一種不符合規(guī)定扣1分，扣完為止

（4)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所設(shè)診治傳染病有關(guān)的科室應(yīng)建立門診日志，醫(yī)院應(yīng)建立住院登記簿，傳染病登記簿、檢驗(yàn)科登記簿、放射科登記簿等，均專冊登記。

5

無門診日志扣2分，無住院登記簿，傳染病登記簿、檢驗(yàn)科登記簿、放射科登記簿每項(xiàng)扣1分，未實(shí)行專冊登記每項(xiàng)扣1分

21.傳染病預(yù)防控制

（1)二級以上綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立感染性疾病科，設(shè)置符合要求

1

未設(shè)立扣1分

（2)建立醫(yī)院感染管理委員會，100張床以上醫(yī)院獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理部門，100張以下醫(yī)院指定分管醫(yī)院感染管理部門，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有專（兼)職感染管理人員

1

未按規(guī)定設(shè)立扣1分

（3)是否根據(jù)工作實(shí)際需要開設(shè)預(yù)檢分診

4

未開展預(yù)檢分診扣4分

 三、
消
毒
隔
離
工
作

22.消毒隔離

（1)制定消毒管理制度，開展工作人員消毒技術(shù)與消毒知識培訓(xùn)

2

無消毒管理制度扣1分，未進(jìn)行培訓(xùn)扣1分

（2)執(zhí)行國家消毒隔離有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，定期開展消毒與滅菌工作，并進(jìn)行消毒滅菌效果檢測工作（包括物表、空氣、手、消毒劑的監(jiān)測)

4

一項(xiàng)不符合規(guī)范扣1分，扣完為止

 四、
醫(yī)

療

廢

物

管

理

工

作

23.醫(yī)療廢物管理

（1)建立醫(yī)療廢物管理制度，設(shè)置監(jiān)控部門或者專（兼)職人員，對有關(guān)人員進(jìn)行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識的培訓(xùn)

2

無制度扣1分，無人員扣0.5分，無培訓(xùn)扣0.5分

（2)對醫(yī)療廢物進(jìn)行登記，有保存登記資料

1

未登記扣1分

（3)對機(jī)構(gòu)內(nèi)從事醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時貯存、處置等工作的人員和管理人員采取職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)措施

1

無防護(hù)措施扣1分

（4)醫(yī)療廢物暫時貯存地點(diǎn)（設(shè)施、設(shè)備)、使用的醫(yī)療廢物運(yùn)送工具應(yīng)符合衛(wèi)生要求，并有相關(guān)標(biāo)識

4

醫(yī)療廢物暫時貯存地點(diǎn)（設(shè)施、設(shè)備)不符合衛(wèi)生要求扣2分，使用的醫(yī)療廢物運(yùn)送工具不符合要求扣1分，無相關(guān)標(biāo)識扣1分

（5)將醫(yī)療廢物按類別分置于專用包裝物或者容器，不得混放，禁止在機(jī)構(gòu)內(nèi)丟棄醫(yī)療廢物，禁止在機(jī)構(gòu)內(nèi)非貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾

4

有任何一項(xiàng)禁止行為扣2分

（6)按照規(guī)定對污水、傳染病病人和疑似傳染病病人的排泄物進(jìn)行嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)，再排入污水處理系統(tǒng)

2

污水、排泄物未消毒處理直接排放扣2分

（7)是否與醫(yī)療廢物集中處置單位簽訂醫(yī)療廢物處置合同，按照要求處置醫(yī)療廢物

2

未按規(guī)定扣2分

 五、
重

點(diǎn)

科

室

-

消

毒

供

應(yīng)

室

24.消毒供應(yīng)室

（一)各項(xiàng)工作制度：

是否有壓力蒸汽滅菌器等消毒滅菌設(shè)備的定期校驗(yàn)管理制度

0.5

無制度扣0.5分

是否有原材料、消毒洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性醫(yī)療用品的質(zhì)量驗(yàn)收審核制度

0.5

無制度扣0.5分

是否有消毒物品與設(shè)備的消毒效果監(jiān)測制度，是否有工作人員消毒滅菌相關(guān)知識培訓(xùn)制度

0.5

無制度扣0.5分

是否有物品洗滌、包裝、滅菌、存放、質(zhì)量監(jiān)測、物資管理等崗位責(zé)任制度

0.5

無制度扣0.5分

(二)環(huán)境與設(shè)施

（1)消毒供應(yīng)室周圍環(huán)境是否清潔，無污染源，區(qū)域是否相對獨(dú)立

1

不符合要求扣1分

（2)污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，三區(qū)域劃分是否清楚，區(qū)域間是否有實(shí)際屏障，布局是否合理

2

一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止

（3)物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發(fā)送全過程所需要設(shè)備和條件是否符合要求

1

不符合要求扣1分

(三)消毒工作要求

（1)工作人員是否有必要的防護(hù)用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等

1

不符合要求扣1分

（2)物品消毒的方法是否符合要求，使用的消毒藥劑及濃度是否符合要求

1

不符合要求扣1分

 五、
重

點(diǎn)

科

室

-

消

毒

供

應(yīng)

室

（3)使用的壓力蒸氣滅菌器等設(shè)備是否完好；新滅菌器以及新包裝容器、擺放方式、排氣方式的特殊滅菌工藝是否經(jīng)過生物監(jiān)測合格后使用

1

不符合要求扣1分

（4)滅菌合格物品是否有專室專柜存放，物品的滅菌標(biāo)志、滅菌日期、失效期標(biāo)識是否符合要求

1

不符合要求扣1分

(四)工作記錄

（1)有無人員培訓(xùn)記錄，工作人員是否經(jīng)培訓(xùn)合格上崗。

1

一項(xiàng)不符合要求扣0.5分，扣完為止

（2)消毒滅菌器是否按要求開展消毒滅菌效果監(jiān)測并記錄

2

一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止

 五、
重

點(diǎn)

科

室

-

手

術(shù)

室

25.手術(shù)室

（1)手術(shù)室潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)之間是否設(shè)立緩沖室或傳遞窗，手術(shù)室配備手衛(wèi)生洗劑與手衛(wèi)生設(shè)備是否符合要求

2

其中一項(xiàng)不符合扣1分

（2)室內(nèi)是否定期進(jìn)行醫(yī)療環(huán)境監(jiān)測(空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手)，監(jiān)測結(jié)果是否符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》的要求

2

不符合要求扣2分

（3)潔凈手術(shù)室內(nèi)空氣潔凈是否符合要求

2

不符合要求扣2分

（4)使用的手術(shù)治療器械是否達(dá)到消毒滅菌要求，是否定期進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒滅菌效果監(jiān)測是否符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》的要求

2

不符合要求扣2分

（5)無菌物品和無菌敷料是否專門管理專室存放，室內(nèi)待用無菌物品有無注明滅菌日期

1

不符合要求扣1分

26.口腔科

(一)工作文件
（1)是否建立了消毒管理的有關(guān)責(zé)任制

0.5

無制度扣0.5分

（2)是否有器械消毒、個人防護(hù)等知識培訓(xùn)制度

0.5

無制度扣0.5分

（3)是否有各類口腔診療器械、敷料的消毒與滅菌制度，是否有各類口腔修復(fù)、正畸模型等物品的消毒制度

0.5

無制度扣0.5分

(二)診療工作

（1)診療區(qū)域和器械清洗、消毒區(qū)域是否分開

1

不符合要求扣1分

（2)室內(nèi)配備的手衛(wèi)生設(shè)備是否符合要求

1

不符合要求扣1分

（3)所有診療器械是否達(dá)到“一人一用一消毒或滅菌”要求

1

不符合要求扣1分

（4)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行口腔診療操作時，是否有戴口罩、帽子和護(hù)目鏡等防護(hù)物品

1

不符合要求扣1分

(三)診療器械滅菌與消毒

（1)口腔診療器械消毒前是否經(jīng)流動水、采用手工刷洗或清洗設(shè)備徹底清洗

1

不符合要求扣1分

（2)牙科手機(jī)和耐濕熱、需要滅菌的口腔診療器械是否首選壓力蒸汽滅菌的方法進(jìn)行滅菌

1

不符合要求扣1分

（3)醫(yī)療器械是否定期進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒滅菌效果監(jiān)測是否符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》

1

不符合要求扣1分

（ 4)快速滅菌設(shè)備是否定期進(jìn)行生物監(jiān)測

1

不符合要求扣1分

（ 5)使用的消毒劑與消毒器械是否符合要求

1

不符合要求扣1分

 五、
重

點(diǎn)

科

室

-

內(nèi)

鏡

室

27.內(nèi)鏡室

(一)工作制度

（1)是否有消毒類內(nèi)鏡清洗消毒工作制度，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等

1

無制度或者制度不全扣1分

（2)是否有滅菌類內(nèi)鏡清洗滅菌工作制度，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、官腔鏡與附件(活檢鉗、高頻電刀)等

1

無制度或者制度不全扣1分

（3)是否有內(nèi)鏡診療消毒滅菌登記制度

0.5

無制度扣0.5分

（4)是否有傳染病人內(nèi)鏡診療登記工作制度

0.5

無制度扣0.5分

(二)診療工作

（1)是否設(shè)立了病人候診室(區(qū))、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室等

1

不符合要求扣1分

（2)滅菌內(nèi)鏡的診療是否在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，是否按照手術(shù)區(qū)域要求管理

1

不符合要求扣1分

（3)使用基本清洗消毒程序的設(shè)備是否符合以下要求：專用流動水清洗消毒槽(四槽或五槽)、負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計時器、通風(fēng)設(shè)施

1

不符合要求扣1分

 五、
重

點(diǎn)

科

室

-

內(nèi)

鏡

室

（4)內(nèi)鏡及附件的數(shù)量是否與接診病人數(shù)相適應(yīng)，是否做到“一人一用一消毒或滅菌”；是否對內(nèi)鏡診療病人及傳染病人篩查情況進(jìn)行登記；傳染病人與特殊感染患者所使用后的器械是否專門處理

1

不符合要求扣1分

(三)消毒滅菌

（1)工作人員是否有必要的防護(hù)用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等

1

不符合要求扣1分

（2)消毒劑(多酶洗液、2％堿性戊二醛、75％乙醇)是否符合要求

1

不符合要求扣1分

（3)是否使用非流動水對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗

0.5

不符合要求扣0.5分

（4)清洗紗布是否一次性使用，清洗刷是否一用一消毒、多酶洗液是否每清洗1條內(nèi)鏡后更換

0.5

不符合要求扣0.5分

（5)內(nèi)鏡清洗消毒是否進(jìn)行登記，登記內(nèi)容是否完整，包括：就診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項(xiàng)

1

不符合要求扣1分

（6)軟式內(nèi)鏡、硬式內(nèi)鏡的消毒與滅菌程序是否符合要求

0.5

不符合要求扣0.5分

（7)清洗消毒槽盛裝的消毒劑是否按要求定期更換，清洗消毒槽是否定期消毒與滅菌

0.5

不符合要求扣0.5分

（8)使用的消毒劑濃度是否每日定時監(jiān)測并做好記錄，快速滅菌設(shè)備是否定期進(jìn)行生物監(jiān)測。

0.5

不符合要求扣0.5分

 六、

血

液

安

全

管

理

28.輸血科

（1)輸血科（血庫)建立了臨床用血管理制度、用血審批制度、執(zhí)行情況檢查及通報制度

1

無制度或者制度不全各扣1分

（2)臨床用血來自縣以上衛(wèi)生行政部指定的血站供給，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有單采血漿應(yīng)用于臨床

1

臨床用血不是來自縣以上衛(wèi)生行政部指定的血站供給或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)有單采血漿應(yīng)用于臨床，直接評為D級

（3)輸血科（血庫)血液出入庫，按規(guī)定認(rèn)真核對、驗(yàn)收并做好。核對、領(lǐng)發(fā)登記

0.5

不符合要求扣0.5分

（4)交叉配合試驗(yàn)由二人互相核對，一人值班時，操作完畢后自己核對并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果

0.5

不符合要求扣0.5分

（5)血液儲存溫度符合國家要求，冰箱溫度記錄符合規(guī)定；A、B、O、AB血型分別貯于血庫專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱內(nèi)，并有明顯的標(biāo)識；貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁有其他物品；每周消毒一次，冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次

1

有一項(xiàng)不符合要求扣1分

（6)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血資料隨病歷保存。

0.5

不符合要求扣0.5分

（7)指定醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)血液的收領(lǐng)、發(fā)放工作，按規(guī)定檢查；醫(yī)務(wù)人員持配血單（卡)領(lǐng)取臨床用血，并按規(guī)定核查；輸血完畢后，輸血袋和輸血不良反應(yīng)回報單及時送回輸血科血庫

0.5

有一項(xiàng)不符合要求扣0.5分

（8)血液發(fā)出后，受血者和供血者血樣保存在2-6℃冰箱，至少7天；輸血不良反應(yīng)統(tǒng)計每月上報醫(yī)務(wù)管理部門

0.5

有一項(xiàng)不符合要求扣0.5分