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申請(qǐng)渭南市縣級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品三統(tǒng)一配送企業(yè)基本情況登記表

渭南衛(wèi)生人才考試網(wǎng):申請(qǐng)渭南市縣級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品三統(tǒng)一配送企業(yè)基本情況登記表:8/29 新聞來源:藥品“三統(tǒng)一”辦公室附件:申請(qǐng)渭南市縣級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品三統(tǒng)一配送企業(yè)基本情況登記表企業(yè)名稱: (公章) 填報(bào)時(shí)間: 年 月 日配送企業(yè)基本情況登記表基本信息企業(yè)名稱企業(yè)類型注冊(cè)地址倉庫地址法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人經(jīng) 營范 圍營業(yè)執(zhí)照編碼有效期至稅務(wù)登記證號(hào)有效期至經(jīng)營許可證號(hào)有效期至GSP證書號(hào)有效期至遴選聯(lián)系人聯(lián)系電話經(jīng)營狀況企業(yè)注冊(cè)資

8/29 新聞來源:藥品“三統(tǒng)一”辦公室

附件:申請(qǐng)渭南市縣級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品三統(tǒng)一配送企業(yè)基本情況登記表企業(yè)名稱: (公章) 填報(bào)時(shí)間: 年 月 日配送企業(yè)基本情況登記表基本信息 企業(yè)名稱 企業(yè)類型 注冊(cè)地址 倉庫地址 法定代表人 企業(yè)負(fù)責(zé)人 經(jīng) 營范 圍 營業(yè)執(zhí)照編碼 有效期至 稅務(wù)登記證號(hào) 有效期至 經(jīng)營許可證號(hào) 有效期至 GSP證書號(hào) 有效期至 遴選聯(lián)系人 聯(lián)系電話 經(jīng)營狀況 企業(yè)注冊(cè)資金 萬元 上年度銷售額 千萬元 上年度資產(chǎn)總額 萬元 上年度納稅額 萬元經(jīng)營基本條件 企業(yè)員工總數(shù) 人 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人 員 數(shù) 人 人 藥品倉庫面積 M2 常溫庫面積 M2 陰涼庫面積 M2 冷藏庫容積 M3 倉庫性質(zhì) 租賃□ 自有□ 立體式倉庫 是□否□ 庫存藥品品種 種 庫 存 藥品 金 額 萬元 藥品配送車輛 臺(tái) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)客戶數(shù) 縣 個(gè)備注 填表說明1、企業(yè)名稱、注冊(cè)地址、企業(yè)類型、法定代表人等項(xiàng)目以工商行政部門核準(zhǔn)的內(nèi)容填寫;2、經(jīng)營范圍、倉庫地址等項(xiàng)m.zxtf.net.cn/wsj/目以食品藥品監(jiān)督管理部門核準(zhǔn)的內(nèi)容填寫; 3、企業(yè)注冊(cè)資金、銷售額、納稅額等項(xiàng)目以上年度稅務(wù)部門核準(zhǔn)的內(nèi)容填寫;4、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員是指具有依法經(jīng)過資格認(rèn)定的藥學(xué)技術(shù)人員;5、庫存藥品品種及金額以實(shí)際現(xiàn)有情況計(jì);國家基本藥物目錄以衛(wèi)生部m.zxtf.net.cn/yaoshi/最新公布的目錄為依據(jù),只計(jì)品種數(shù),不計(jì)同品種不同生產(chǎn)廠家及規(guī)格數(shù);6、倉庫性質(zhì)等項(xiàng)在相應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)畫∨;7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)客戶數(shù)指本企業(yè)與渭南市轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有供銷關(guān)系的縣區(qū)及客戶數(shù)量;8、表中所列項(xiàng)目須填寫真實(shí)、完整,字體清晰。9、本表填寫一式四份。
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