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十八屆三中全會《決定》提出“加快公立醫(yī)院改革，落實政府責(zé)任，建立科學(xué)的醫(yī)療績效評價機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度。”2012年2月，福建三明拉開公立醫(yī)院綜合改革大幕。兩年過去，以“百姓可以接受、財政可以承擔(dān)、基金可以運行、醫(yī)院可以持續(xù)”為目標(biāo)，三明醫(yī)改之路走得如何？
以藥養(yǎng)醫(yī)似乎是醫(yī)療體制的頑疾，“取消藥品加成”“藥品零差價”等改革措施時時見諸報端，究竟效果如何？6月13日，城市公立醫(yī)院綜合改革試點座談會在福建省三明市召開。早在2012年2月，三明針對全市縣級以上的22家公立醫(yī)院拉開綜合改革大幕。兩年過去，三明醫(yī)改之路走得如何？
患者：支出減少
改革后，人均住院費用下降6.55%，醫(yī)�；鹋まD(zhuǎn)虧損局面
三明市沙縣的王女士因肺炎住院，7天后，從沙縣醫(yī)院出院，接過醫(yī)院賬單，此次住院總共花費2783元。據(jù)沙縣醫(yī)院統(tǒng)計，醫(yī)改前，同樣病種www.med126.com的治療費用大約是3570元。
治療費用的降低，主要得益于藥品價格的大幅下降。在醫(yī)院價格表上，一種被廣泛用于肺炎治療的阿米卡星注射液，2011年價格為12.78元，如今價格為每支2.9元，降價幅度達(dá)到77%以上。
“醫(yī)改首先要解決群眾看病貴的問題�！比魇形Ｎ�、市醫(yī)改協(xié)調(diào)小組組長詹積富表示，取消藥品加成、實行藥品零差率銷售是三明破題的第一槍。
詹積富介紹，以往，醫(yī)院可以在藥品進(jìn)價上加成15%左右進(jìn)行銷售�！霸谶@種政策下，醫(yī)院實際上成為藥品流通的一環(huán)，醫(yī)院進(jìn)貴藥、醫(yī)生多開藥難以避免�！�2013年2月1日，三明全面取消藥品、耗材加成，實行縣級以上醫(yī)院藥品零差率銷售，從根本上徹底消除醫(yī)院靠藥逐利的動機(jī)。
在實行藥品零差率后，三明根據(jù)醫(yī)院上報的需用藥品品種的通用名確定藥品采購目錄，對1565個品種的藥品實行限價采購。篩選30個病種，從2013年4月1日起進(jìn)行醫(yī)改的醫(yī)院試行單病種付費，同時按不同等級醫(yī)院制定不同的自費比例，不僅有效促進(jìn)分級診療，又控制醫(yī)療費用不合理增長。
2013年，三明22家公立醫(yī)院人均住院費用4692.32元，較改革前2011年的5020.99元下降328.67元，下降6.55%。
“解決看病貴問題，不僅減輕群眾負(fù)擔(dān)，也確保了醫(yī)�；鸬钠椒�(wěn)運行�！闭卜e富說，得益于醫(yī)療費用的下降，三明城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院每人次平均費用從2011年的6552.61元降低到2013年的5083.76元，其中每人次平均統(tǒng)籌基金支付從2011年的4734.97元減少到2013年的3566.02元。“醫(yī)�；鹋まD(zhuǎn)了虧損的局面，從2010年虧損1.43億元到2013年結(jié)余7500多萬元�！�
醫(yī)生：收入增加
改革后，全市醫(yī)務(wù)人員平均工資增幅為40%，年薪制斬斷“以藥補(bǔ)醫(yī)”
病人的賬算得細(xì)致，沙縣醫(yī)院骨科主任醫(yī)生柯賢明同樣有本賬要算。作為醫(yī)院工作量最大的醫(yī)生之一，2013年他的年收入超過20萬元，而在2011年他的年收入還不到9萬元。
“自2012年起，我們在全市22家縣級以上公立醫(yī)院實行院長年薪制與醫(yī)生年薪制，按照級別和崗位，實行不同等級年薪�！比魇胸斦指本珠L、市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組成員張煊華介紹，院長年薪由政府財政支出，醫(yī)生年薪則由所在醫(yī)院支付。打破了原有的按照行政層級進(jìn)行分配的機(jī)制。
年薪制改革，著力點就是體現(xiàn)醫(yī)生的勞務(wù)技術(shù)價值�！伴T診量、手術(shù)量等是醫(yī)生勞動價值的最佳體現(xiàn)，在以往卻被大大低估。”張煊華說，針對這種情況，三明對31項治療項目、33個手術(shù)項目的收費進(jìn)行調(diào)整，提高了醫(yī)療服務(wù)價格。調(diào)整后的門診費，主治醫(yī)師掛號費由3.3元調(diào)至15元；主任醫(yī)師由8.3元調(diào)至25元。其中，掛號費由基金報銷8元。
據(jù)統(tǒng)計，2013年三明參與醫(yī)改醫(yī)院的工資總額達(dá)70916.64萬元，比2012年的工資總額49838.55萬元增加21078.09萬元，同比增加42.29%；全市醫(yī)務(wù)人員平均工資為76275元，比2012年的54482元增加21793元，同比增加40.00%。
醫(yī)院：收入結(jié)構(gòu)良性回歸
部分藥商有意繞開三明市場，三明醫(yī)改期待避免“孤島效應(yīng)”
患者看病費用低了，醫(yī)生收入?yún)s漲了，這錢到底誰出的？“我們經(jīng)過調(diào)研，醫(yī)療服務(wù)價格按取消藥品加成的87%左右平移�！睆堨尤A介紹，即醫(yī)療服務(wù)價格的提高額為取消藥品加成降低額的87%。
以往，醫(yī)生通過多開藥獲得更高收入，實際上抬高了藥商的利潤，是一種畸形的補(bǔ)償方式。三明市第二醫(yī)院2011年醫(yī)藥總收入25049萬，其中，藥品收入11845萬，醫(yī)務(wù)性收入5091萬；2013年總收入27604萬，藥品收入7831萬，醫(yī)務(wù)收入8310萬，首次超過藥品收入�？瓷先�，醫(yī)院的收入在下降，但主要是藥品收入大幅下降。醫(yī)務(wù)性收入成為主要收入來源，而這才是醫(yī)療行業(yè)的正常價值規(guī)律。
據(jù)統(tǒng)計，2011年至2013年，三明22家醫(yī)院藥品收入占比下降11.17%，醫(yī)務(wù)性收入則從2011年的39%提高到2013年的近62%。
“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件投入依靠政府，軟件和日常管理依靠醫(yī)院自身，降低醫(yī)療成本和提高運行效率依靠體制機(jī)制創(chuàng)新�！闭卜e富說，“三個依靠”是三明醫(yī)改的有力抓手。
三明醫(yī)改成效明顯，詹積富卻并不輕松�！霸谌珖t(yī)療體制總體沒有根本變化的背景下，三明醫(yī)改作為市級層面上的改革容易形成孤軍奮戰(zhàn)的局面�！�
事實上，這種擔(dān)憂已有體現(xiàn)：一是面臨部分藥品無藥可配的窘境。由于三明市擠壓了藥商尤其是藥品流通環(huán)節(jié)的利益，導(dǎo)致藥商有意繞開三明市場，造成部分藥品無藥可配；二是面臨醫(yī)生尤其是骨干醫(yī)生人才流失的困擾。有的地區(qū)對醫(yī)生收受藥品回扣的機(jī)制沒有改革，醫(yī)生仍可通過藥品回扣獲得比年薪制更高的收入，部分骨干醫(yī)生可能外流；此外，信息化建設(shè)滯后也影響醫(yī)改進(jìn)展和工作效率，迫切需要加快醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)，提升管理水平和工作效率。
“避免‘孤島’效應(yīng)，最重要的還是在更高層面www.med126.com加快全國公立醫(yī)院改革步伐。”詹積富表示，“在全國大范圍內(nèi)加強(qiáng)藥品采購和使用管理，使整個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職業(yè)環(huán)境同步，醫(yī)改就有可能在‘深水區(qū)’取得更大成效�！�
