粵衛(wèi)辦〔2014〕24號
各地級以上市及順德區(qū)衛(wèi)生計生局（委)：
根據(jù)工作安排，我委已確定了廣州市荔灣區(qū)等36個縣（市、區(qū))作為全省城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式服務試點地區(qū)。為指導各地工作，我委組織制定了《廣東省城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式服務試點工作實施方案(2014-2016年)》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結合本地實際，認真組織實施。
各地可積極探索，創(chuàng)新工作機制，使我省家庭醫(yī)生式服務試點工作取得實效。在試點過程中有何問題和建議，請及時向我委基層指導處反饋。
聯(lián)系人：史明麗，聯(lián)系電話：020-83134361。
省衛(wèi)生計委辦公室
2014年7月2日
廣東省城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式服務試點工作實施方案（2014-2016年)
為統(tǒng)一組織推進和指導我省已經(jīng)啟動的全省城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式服務試點工作，轉變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務模式，促進基層首診、分級診療就醫(yī)格局的形成，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構切實擔負起城鄉(xiāng)居民健康和醫(yī)保費用守門人的職責，根據(jù)《關于開展家庭醫(yī)生式服務試點工作的通知》（粵衛(wèi)〔2013〕73號)，以及全省城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式服務試點工作啟動會精神，制定本實施方案。
一、指導思想
以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與群眾建立穩(wěn)定、互信、契約式服務關系為原則，構建有序、有效的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，完善合理分級診療模式，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構首診、雙向轉診機制，為群眾提供主動、連續(xù)、綜合、個性化的服務，基本滿足群眾的健康管理需求。
二、工作目標
（一)總體目標
在城市社區(qū)實行家庭醫(yī)生責任制服務，開展以網(wǎng)格化管理團隊服務為支撐的全科醫(yī)生簽約服務，社區(qū)護士和公共衛(wèi)生醫(yī)生分工協(xié)作、防治結合，對簽約對象實施健康管理。在農(nóng)村地區(qū)實行鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務，開展以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院團隊網(wǎng)格化管理為支撐的鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務。通過建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與二、三級醫(yī)療機構的上下分工協(xié)作機制，為城鄉(xiāng)居民提供簽約式、團隊式、個性化、有價值的優(yōu)質服務，有效促進“基層首診、分級診療、雙向轉診、有序就醫(yī)”格局的形成，探索建立有序、有效的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。
（二)具體目標
1、至2014年底，試點地區(qū)與65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者等重點人群簽約率不低于15%左右。至2015年底，與重點人群簽約率不低于30%左右。至2016年底，與重點人群簽約率不低于50%左右。
2、至2014年底，試點地區(qū)居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構首診比例達到20%。至2015年底，首診比例達到35%。至2016年底，首診比例達到50%。
三、工作內容
（一)組建、優(yōu)化家庭醫(yī)生式服務團隊，實行分工協(xié)作。
家庭醫(yī)生是家庭醫(yī)生式服務的簽約主體。在城市是以社區(qū)衛(wèi)生服務機構的（全科)醫(yī)生為主體，在農(nóng)村是以規(guī)劃設置的村衛(wèi)生站鄉(xiāng)村醫(yī)生為主體。通過組建（全科)服務團隊和實施網(wǎng)格化管理開展工作。每個團隊負責3-5個居委（村委)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務，實行“條塊結合、以塊為主”的管理模式。各地要界定全科服務團隊中不同崗位的工作職責，城市社區(qū)應以社區(qū)衛(wèi)生服務機構的全科醫(yī)師團隊為主體，社區(qū)護士和公共衛(wèi)生醫(yī)生協(xié)助完成。農(nóng)村地區(qū)要以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院團隊為技術支撐，以簽約鄉(xiāng)村醫(yī)生住院醫(yī)師為主體。制定全科服務團隊的工作規(guī)范、服務標準和服務流程，完善和規(guī)范全科服務團隊的各項工作。賦予團隊長管理團隊、分配任務，進行考核的權限和責任。
（二)防治結合，實施健康管理。
各地要以轄區(qū)內65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者等重點目標人群為重點，簽訂服務協(xié)議，提供契約式健康管理服務，并逐步向普通人群輻射。家庭醫(yī)生式服務以基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務為主要內容，服務方式包括預約服務、隨訪服務、雙向轉診、健康咨詢等。通過基本醫(yī)療、預防保健、慢病管理、康復護理等手段，達到防治結合、實施健康管理的目的。各地應根據(jù)轄區(qū)居民對服務需求和利用程度的不同進行目標人群劃分，分類、分步推進簽約服務。對于育齡群眾服務對象，應將計劃生育各項服務與健康管理結合一并進行。
各試點地區(qū)要確保居民至少享有以下服務：
1.對簽約居民健康狀況進行評估，并制定有針對性的健康管理方案。
2.簽約居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診可適當免一般診療費，并可通過預約方式優(yōu)先獲得基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務。
3.簽約居民可通過家庭醫(yī)生“綠色通道”優(yōu)先轉診至上級二、三級醫(yī)療機構，優(yōu)先預約�？崎T診資源。
4.在接受家庭醫(yī)生連續(xù)性健康管理的基礎上，對于診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服藥的簽約糖尿病、高血壓患者，可開具二到四周的藥量。
5.對確有需求的簽約居民，并在具備相應醫(yī)療技術條件和規(guī)范的前提下，可建立家庭病床。開展家庭病床的，地級市衛(wèi)生行政部門應指導試點地區(qū)制定家庭病床服務管理規(guī)范，以及家庭病床病歷及書寫規(guī)范、醫(yī)護質控評分標準等配套文書樣本。
（三)建立契約式醫(yī)療聯(lián)合體，搭建雙向轉診平臺。
各地建立以契約式為主的縱向區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，充分發(fā)揮二、三級醫(yī)療機構的人才、技術、設備優(yōu)勢，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可為居民近距離實施健康管理的強項，實現(xiàn)優(yōu)劣互補、協(xié)同服務�？v向醫(yī)療聯(lián)合體的協(xié)同服務主要包括雙向轉診、資源共享、技術支持、人才培養(yǎng)等方面，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構家庭醫(yī)生式服務的重要保障和有益補充，使簽約居民優(yōu)先享受醫(yī)聯(lián)體內優(yōu)質、有效、便捷服務，增強城鄉(xiāng)居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的依從性和依賴性，建立起長期穩(wěn)定和諧的醫(yī)患關系，逐步形成基層首診、分級診療的就醫(yī)習慣。
農(nóng)村試點地區(qū)應以縣級醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院等為龍頭，通過組建1-2個契約式縱向區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，促進二級醫(yī)療機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站之間建立責任和利益緊密聯(lián)系的醫(yī)療共同體，建立穩(wěn)定的縱向協(xié)作機制。城市試點地區(qū)，可采取“3-2-1”模式，組織市域范圍內的三級醫(yī)療機構、二級醫(yī)療機構和若干社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成契約式醫(yī)療聯(lián)合體，為家庭醫(yī)生式服務提供技術保障和雙向轉診的協(xié)同服務。
（四)暢通“綠色通道”，實現(xiàn)雙向轉診。
在醫(yī)療聯(lián)合體內實施逐級雙向轉診服務，開通雙向轉診平臺和家庭醫(yī)生“綠色”轉診通道，并為家庭醫(yī)生轉診的簽約患者預留一定的就診名額。二、三級醫(yī)療機構應有專門科室負責雙向轉診工作，設立基層轉診服務窗口或轉診專屬區(qū)域，為經(jīng)由家庭醫(yī)生轉診的患者提供優(yōu)先預約、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等便利，縮短轉診患者的待診時間。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構設立家庭醫(yī)生上下聯(lián)動病房，為已經(jīng)二、三級醫(yī)療機構診治的患者提供康復服務。各地市衛(wèi)生行政部門應指導試點地區(qū)制定科學合理的常見病、多發(fā)病雙向轉診指征規(guī)范，以指導和推動雙向轉診的有效實現(xiàn)。
四、工作要求
(一)明確職責分工。
省衛(wèi)生計生委負責制定全省城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式服務試點工作實施方案，對各試點地區(qū)進行檢查、指導、培訓等工作;各地級以上市衛(wèi)生計生部門負責協(xié)調指導試點地區(qū)工作，負責常規(guī)培訓本市試點地區(qū)城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生隊伍，提高服務能力，開展督導、評估及指導試點地區(qū)開展?jié)M意度調查。各試點地區(qū)衛(wèi)生計生部門負責制定具體實施計劃，確保試點工作有序、有效推進。
（二)加大宣傳力度。
各試點地區(qū)要通過印制宣傳資料、健康信息宣傳欄、報紙、電視等各種平臺，突出家庭醫(yī)生式服務惠民、利民、益民的特點，讓群眾充分了解家庭醫(yī)生式服務能帶來的實惠。制作家庭醫(yī)生團隊服務聯(lián)系卡，向城鄉(xiāng)居民公示為其提供健康管理服務的家庭醫(yī)生團隊姓名、人員職責、服務項目、服務時間、聯(lián)系方式和監(jiān)督電話等內容。通過多形式、多渠道的宣傳，提高城鄉(xiāng)居民對家庭醫(yī)生式服務的認知度和接受度，和居民真正建立起服務伙伴關系。
（三)確保試點進度和工作實效。
各地試點地區(qū)衛(wèi)生計生部門應進一步細化、實化相關政策措施，探索適合本地特色的試點模式，確保家庭醫(yī)生式服務試點工作科學化、規(guī)范化推進。為確保試點地區(qū)工作實效，在本方案下發(fā)30個工作日內，各試點地區(qū)（縣、市、區(qū))將制定的工作實施方案逐級報我委備案。
五、保障措施
（一)加強組織領導。
開展家庭醫(yī)生式服務試點工作是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，轉變基層衛(wèi)生服務模式、落實各項基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務任務的重要手段，也是提升基層衛(wèi)生服務效率，提高衛(wèi)生投入產(chǎn)出效益的有效路徑。各地衛(wèi)生計生部門要嚴格按照省里的總體部署，成立領導小組，制定實施計劃，明確時間表，并立足實際，逐步完善工作內容；以點帶面，穩(wěn)妥開展試點工作。
（二)建立考核機制。
各試點地區(qū)要制定對家庭醫(yī)生及團隊的考核方案，通過科學評估、績效評價等手段，充分體現(xiàn)家庭醫(yī)生式服務提供精細化、個性化服務的特點�？己藨院灱s服務對象滿意率和服務人群的健康管理結果作為重要評價指標，注重簽約居民醫(yī)療費用控制、合理用藥、慢病控制等內容，考核結果與績效分配直接掛鉤。各試點地區(qū)應通過績效獎勵傾斜等多種途徑提高家庭醫(yī)生服務團隊的收入待遇。基層衛(wèi)生機構內部績效工資分配時可采取設立專項津貼等方式向家庭醫(yī)生團隊傾斜。
（三)強化隊伍建設。
各級衛(wèi)生計生部門要加快全科醫(yī)生培養(yǎng)，大力實施全科醫(yī)生轉崗培訓、社區(qū)衛(wèi)生人員全科崗位培訓等項目，加快建立全科醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。圍繞家庭醫(yī)生式服務的功能定位有重點的開展鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓工作，并納入繼續(xù)醫(yī)學教育體系。鼓勵與引導基層醫(yī)療機構符合條件的臨床和中m.zxtf.net.cn醫(yī)類別醫(yī)生注冊(變更注冊)為全科醫(yī)學專業(yè)執(zhí)業(yè)范圍，并積極引導其他各級醫(yī)療機構臨床和中醫(yī)類別醫(yī)生經(jīng)過崗位培訓后到基層醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)。鼓勵醫(yī)聯(lián)體內的二、三級醫(yī)療機構醫(yī)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構多點執(zhí)業(yè)。
各地要制定和落實對家庭醫(yī)生團隊成員的培訓計劃，進行多層面、多角度業(yè)務技術與服務理念培訓。著力加強醫(yī)患溝通技巧和全科醫(yī)學服務理念的培訓，轉變服務方式，通過規(guī)范的診療活動和耐心的服務態(tài)度，提高群眾對家庭醫(yī)生式服務的信任度。醫(yī)聯(lián)體內要形成對家庭醫(yī)生團隊的培訓制度，注重技能培訓、帶教培養(yǎng)、教學查房等方面。
（四)完善政策引導。
探索建立以家庭醫(yī)生服務為基礎的醫(yī)療聯(lián)合體，規(guī)范上下轉診指征，明確首診、轉診醫(yī)療機構責任，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和二、三級醫(yī)療機構之間利益平衡機制和激勵機制。通過服務模式的轉變，同時依托醫(yī)療聯(lián)合體優(yōu)勢資源，真正落實家庭醫(yī)生和城鄉(xiāng)居民簽約，促使家庭醫(yī)生和城鄉(xiāng)居民建立穩(wěn)定的依賴關系，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和二、三級醫(yī)療機構共同發(fā)展提供平臺，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構真正成為城鄉(xiāng)居民健康和醫(yī)保費用的守門人，推動形成分工合理的就醫(yī)格局。
（五)建立專家指導機制。
為加強對各地家庭醫(yī)生式服務試點工作的研究和指導，省衛(wèi)生計生委將會同省人力資源社會保障廳共同成立廣東省家庭醫(yī)生式服務試點工作專家指導組（另行印發(fā))，對全省家庭醫(yī)生式服務試點工作進行定點指導和調研，及時發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生式服務試點工作中出現(xiàn)的問題，總結經(jīng)驗，開展培訓。
