第三軍醫(yī)大學(xué)2013年接收外校推免生申請表

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申請?jiān)合?

申請專業(yè)1

申請?jiān)合?

申請專業(yè)2

申請?jiān)合?

申請專業(yè)3

主要學(xué)習(xí)經(jīng)歷（自高中起)：醫(yī)學(xué)全在.線提供

家庭情況（父母姓名、工作單位、職業(yè)職務(wù)、聯(lián)系電話)

何時(shí)何地獲得何種獎勵或榮譽(yù)（本科期間)：

何時(shí)參加過哪些科研工作，有何成果（發(fā)表論文、出版專著等)：

推薦人簡況（姓名、職稱或職務(wù)、所在單位、聯(lián)系電話)：

“我保證提交的申請材料的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。如果存在信息不真實(shí)或不準(zhǔn)確，我同意第三軍醫(yī)大學(xué)拒絕我的免試申請或取消我的免試資格�！�
“我自愿參加第三軍醫(yī)大學(xué)推免生復(fù)試，如復(fù)試和體檢通過，本人不再參加任何其他院校的推免生復(fù)試。”
如果申請人同意如上的聲明，請?jiān)诖颂幒灻��?

申請人簽名： 年 月 日

申請人所在專業(yè)的同年級（或班次)學(xué)生數(shù)共 人，申請人成績排名為
名，該年級（或班次)本年度推免生（包括內(nèi)推與外推)指標(biāo)數(shù)為 名。

教務(wù)部門負(fù)責(zé)人簽名： 教務(wù)部門（公章)：

聯(lián)系電話：醫(yī)學(xué)全在.線提供
年 月 日

申請人所在學(xué)�；蛟合低扑]意見（請注明申請者是否獲得本校推薦免試資格和是否同意向我校推薦)：

學(xué)�；蛟合地�(fù)責(zé)人簽字: 學(xué)�；蛟合担ü�章)：

年 月 日