護理程序的基本步驟

   （二）護理診斷

   1、定義：護理診斷是一個人生命過程中的重量、心理、社會文化、發(fā)展及精神方面所出現(xiàn)的健康問題反應的說明，這些健康問題的反應屬于護理職責范疇，可以用護理的方法來解決。

  2、種類；

 （1）現(xiàn)有的：指護理對象此時此刻正在經(jīng)歷的健康問題的反應。

  （2）潛在的：指危險因素存在，如不加以處理就一定會發(fā)生的健康問題的反應。

   （3）可能的：可疑因素存在，但線索不足，需進一步收集資料以便排除或確認的暫定的護理診斷。

   （4）健康的：指個人、家庭和社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護理診斷。

   （5）綜合征：指由特定的情景或事件而引起的一組現(xiàn)有的或有危險的護理診斷。

   3、陳述方式：完整的護理診斷的陳述包括三部分，即健康問題（Problem）、病因（Etiology）、癥狀和體征（Symptoms or Signs），故又稱PES公式。但目前趨勢是將護理診斷簡化為二部分，即問題加原因（PE）或癥狀加原因（SE）；還有一部分陳述，

   （1）三部分陳述；多用于現(xiàn)存的護理診斷，即護理問題，癥狀或體征及相關(guān)因素三者齊全。

   （2）二部分陳述；多用于潛在的護理診斷。

   （3）一部分陳述：即不存在相關(guān)因素，常用于健康的護理診斷，如母乳喂養(yǎng)有效。

   4、護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別：醫(yī)療診斷是用一個名稱說明一種疾病、一組癥狀體征的病理變化，經(jīng)便指導治療。而護理診為則是敘述病人由于病理狀態(tài)所引起的人的行為反應，其目的是為了制定、實施護理計劃以解決病人現(xiàn)存的或潛在的健康問題。  

   5書寫護理診斷應注意的問題；

  （1）所列護理問題明確并簡單易懂。

   （2）一個診斷針對一個問題。

   （3）必須有明確的主、客觀資料作為依據(jù)。

   （4）原因部分必須明確。

    （5）確定的問題需要用護理的措施來解決。

   （6）在書寫原因時，不能有引起法律糾紛的陳述。

  （三）計劃

   制定護理計劃是如何解決護理問題的一個決策過程，其目的是為了確認護于對象的護理重點的目標以及擴士將要實施的護理措施。醫(yī)學全在線m.zxtf.net.cn

   `1、排列護理順序（即確定護理重點），一個病人可同時有多個護理問題，制定計劃時應按其重要性和緊迫性排出主次，一般把威脅最大的問題放在首位，其他的依次排列，這樣護士就可根據(jù)輕、重、緩、急有計劃地進行工作，通�？砂慈缦马樞蚺帕校�

   （1）首先問題：是指會威脅病人生命，需立即行動去解決的問題。如清理呼吸道無效、潛在的暴力行為等。

  （2）中優(yōu)問題；是指雖不會威脅病人生命，但能導致身體上的不健康或情緒上變化的問題，如活動無耐力、皮膚完整性受損等。

  （3）次優(yōu)問題：指人們在應對發(fā)展和生活的問題。如營養(yǎng)失調(diào)、娛樂能力缺陷等。

   2、制定預期目標；預期目標是指通過護理干預對病人 及家屬提出的能達到的、可查測量的、能觀察到的病人行為目標。預期目標不是護理行為，但能指導護理行為，并在工作結(jié)束時作為對效果時行評價時的標準。

   （1）預期目標的種類：

①短期目標；指一周內(nèi)病人可達到 的目標，適合于病情變化快、住院時間短的病人。

②長期目標：指一周以上甚至數(shù)月之久才能實現(xiàn)的目標。

    （2）預期目標的陳述：

①主語：是指病人或病人身體的任何一部分，如不說明即為病人。

②謂語：指病人將要完成的行動，必須用行為動詞來說明。

③行為標準；指行動在特定的時間內(nèi)所要在到的標準。

④條件狀語；指病人完成該行為時所處的特定條件。

如“在護士協(xié)助下床行走每次50米，每天3次”。

（3）制定目標的注意事項：

①目標是通過護理手段讓病人達到的結(jié)果，不是護理行動本身。如“病人3天內(nèi)能敘述骨髓移植的目的、意義”，這一目標中主語是病人，目標也是病人要達到的。如果是“讓病人了解骨髓移植的目的、意義”，這一陳述主語是護士，目的是要求護士所要達到的標準，因此不屬于預期目標。

②每個目標都應有針對性，即針對護理問題也就是護理診斷，一個護理診斷可制定多個目標，但一個目標不能針對多個護理診斷。醫(yī)學全在線m.zxtf.net.cn

③目標切實可行，在病人的能力范圍之內(nèi)。

④目標應在護理技能所能解決范圍之內(nèi)，并要注意醫(yī)護協(xié)作，即與醫(yī)囑一致 。

⑤目標陳述的行為標準應具體，以便于評價。

 3、制定護理措施：護理措施是護士為病人提供的工作項目及具體實施方法，是為協(xié)助病人達到目標而制定的具體活動內(nèi)容，這些措施可稱為護囑。組成要素有：日期與時間；行為動詞；具體內(nèi)容和方法；制定者簽名。

 （1）不同護理診斷問題所采取護理措施的側(cè)重點：

①現(xiàn)存的：a、制定減少或除去相關(guān)因素的措施。b、監(jiān)測病人的功能狀態(tài)，為治療及護理提供依據(jù)。

②潛在的：a、制定預防性措施，達到杜絕危險狀態(tài)發(fā)生的目的。b、監(jiān)測疾病的發(fā)生情況。

③可能的：需繼續(xù)收集資料，進行排除或確定。

④合作性的：監(jiān)測、鑒別疾病的發(fā)生，協(xié)助醫(yī)師處理。

（2）制定護理措施應注意的事項：

①針對性；護理措施是針對護理目標的，一般一個護理目標必須采取幾項措施。

②可行性；護理措施要切實可行，要結(jié)合病人的心身問題，護理人員的配備及專業(yè)技術(shù)、理論知識水平和應用能力、適當?shù)尼t(yī)療設備等情況來制定。

③安全性：要保證病人的安全，措施的制定一定要以安全為基礎。

④配合性；有些措施需與醫(yī)師、營養(yǎng)師及病人商量取得合作。

⑤科學性；應具有科學依據(jù)，基于護理科學及相關(guān)學科的理論基礎之上。

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