作者:岳 妍
半夏瀉心湯是治療脾胃病常用經(jīng)方。是辛開苦降、寒溫并用、攻補兼施之劑，治療寒熱錯雜、虛實互見之證。但“辛開苦降”究竟指什么？什么是寒熱錯雜？如何更深入地認識其病機？
對此方病機認識以
寒熱互結(jié)為多，但有違其方旨
歷代醫(yī)家雖均以“痞、嘔、利”概括該方劑的主癥，但對其方證主要病機的認識卻未能達成共識，有以寒熱互結(jié)、虛實錯雜作解者；有以正虛邪結(jié)、濕熱壅聚立論者；還有以脾胃不和、痰氣交阻立說者等等。其中，以“寒熱互結(jié)”立論者最為多見，此觀點始于清代醫(yī)家柯韻伯，他在《
傷寒來蘇集》論及痞證云：“痞因寒熱之氣互結(jié)而成”，后世醫(yī)家大多沒有脫離柯氏之說。
有學者認為寒熱互結(jié)并非
半夏瀉心湯的病機，原因為：⑴“寒熱互結(jié)” 顧名思義是“寒邪”與“熱邪”相互搏結(jié)在一起。寒邪與熱邪侵襲人體均會引起相應(yīng)的病理變化和癥狀，人體內(nèi)在功能失調(diào)也會產(chǎn)生寒或熱的病理改變，進而表現(xiàn)出相應(yīng)的寒熱癥狀。在人體諸多的病理變化之中，可以有寒熱并存、錯雜相見的情況，如
上熱下寒、上寒下熱、表寒內(nèi)熱、表熱內(nèi)寒等。但這種寒熱并存是寒邪與熱邪分別存在于人體不同的臟腑、不同的位置以及不同的層次。寒邪與熱邪的性質(zhì)是完全相反的，各有自己相應(yīng)的病機及癥狀表現(xiàn)，因而在同一臟器、同一位置、同一層次上寒邪與熱邪是不可能同時存在的。如風寒或風熱病邪均可侵襲人體肌表，形成風寒表證或風熱表證，但風寒和風熱病邪卻無法同時侵襲肌表，出現(xiàn)風寒熱表證。因此，“寒熱互結(jié)”之說不妥當，再以“寒熱互結(jié)”來表述半夏瀉心湯證的病機更是讓人難以理解。⑵人們在認識藥物治病的機理時，思維常執(zhí)著于“寒以治熱”、“熱以治寒”的用藥常規(guī)，只要見到寒性藥與熱性藥并用，就著眼于寒與熱的藥性方面去理解藥物含義，故而常常歪曲經(jīng)典方劑的方旨和原理。
諸醫(yī)家從陰陽失調(diào)角度分析痞證，繼而解析本方
金代成無己在其《注解傷寒論》云：“
黃連味苦寒、
黃芩味苦寒。《內(nèi)經(jīng)》云：‘苦先入心，以苦泄之。’瀉心者，必以苦為主，是以黃連為君，黃芩為臣，以降陽而升陰也，半夏味辛溫，干
姜味辛熱�！秲�(nèi)經(jīng)》云：‘辛走氣，辛以散之�！⑵φ撸匾孕翞橹�，故以半夏、
干姜為佐，以分陰而行陽也，
甘草味甘平，
大棗味甘溫，
人參味甘溫，陰陽不交曰痞，上下不能為滿。欲通上下，交陰陽，必和其中。”張錫駒在《傷寒直解》中云：“痞者，否也。天氣下降，地氣上升，上下交，水火濟謂之泰；天氣不降，地氣不升，上下不交，水火不濟謂之痞。故用半夏以啟一陰之氣；黃芩黃連助天氣而下降，引水液以上升；干姜人參甘草大棗助地氣之上升，導火熱而下降，交通天地，升降水火，以之治痞，誰曰不宜�！庇仍跊茉凇督饏T要略心典》中云：“中氣既痞，升降失常，于是獨陽上逆而嘔，獨陰下走而腸鳴，是雖三焦俱病，而中氣為上下之樞，故不必治其上下，而但治其中，黃連、黃芩苦以降陽，半夏、干姜辛以升陰，陰升陽降，痞將自解；人參、甘、棗則補養(yǎng)中氣，以為交陰陽、通上下之用也�！币陨厢t(yī)家均從陰陽升降失調(diào)角度分析痞證的病機，繼而從降陽升陰解析半夏瀉心湯的組成。
何謂“痞”？“痞”通“否”，“否”在《易經(jīng)》卦象為乾天在上，坤地在下，與其相對應(yīng)的是“泰”。否、泰分別用來表示兩個截然相反的事態(tài)，“否”代表壞，“泰”代表好。
《易經(jīng)》否卦卦辭曰：“否之匪人，不利君子貞，大往小來�！鄙斜妥⒃疲骸瓣柹仙�，陰下降，乃陽即在上，陰即在下。愈去余遠，故天地不交而為否。否閉也。”“否”是天地不交、陰陽不交。而“泰”的布局正好與“否”相反，即上坤下乾，卦辭曰：“泰，小往大來，吉，亨。”尚秉和注云：“陽性上升，陰性下降。乃陰在上陽在下，故其氣相接相交而為泰。泰通也。”“泰”是天地交通、陰陽相交。
人體氣機升降是以腎水升、心火降為根本，“水性潤下”，“火性炎上”，腎水之所以能上升，動力來自于坎宮之火，腎水“坎”為兩陰之中含一陽，此陽為人身之“陽”，腎水上濟心陰，心陰充足，則心火自然斂降，心火下降以溫腎陽，此為陰陽互根之理，心火“離”為兩陽之中含一陰，此陰為人身之“陰”。肝應(yīng)東方，屬木，肺應(yīng)西方，屬金，陽明胃宜降，太陰脾宜升。腎水從東方升，心火自西方降，因此，在心腎相交過程中，肝脾助腎水以溫升，肺胃助心火以涼降。故中焦脾胃是氣機升降的樞紐。若陽明不降，太陰不升，勢必會影響人體的氣機運行，導致“痞”證。
從陰陽升降角度去解析此方，更符合中醫(yī)思維方式
半夏瀉心湯所治痞、嘔、利諸癥，恰與陽氣不降，陰氣不升之“否”的格局相吻合，獨陽上逆而熱則作嘔，獨陰下走而寒則腸鳴下利。故痞證的形成就是陰陽升降的問題。而痞證的治療正是由“否”轉(zhuǎn)“泰”的過程，針對“獨陽上逆”，黃連、黃芩苦以降陽，寒以清熱，降陽為本，治熱為標；針對“獨陰下走”，半夏干姜辛以升陰，溫以散寒，升陰為本，治寒為標。中焦是陰陽升降的交通要道，參、草、棗為扶脾助脾之意，在該方中為通上下、交陰陽之用，就是健運中焦，使道路通暢。由此，才能達上坤下乾之“泰”的格局，從而恢復中焦正常的升降。
再看半夏瀉心湯如何化裁而來，《傷寒論》第149條云：“傷寒五六日，嘔而
發(fā)熱者，
柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖以下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為
結(jié)胸也，大陷胸主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”簡言之，柴胡湯證誤用下法后，會出現(xiàn)三種情況，⑴邪未入里，柴胡湯證仍在，與柴胡湯；⑵若外邪入里，與體內(nèi)有形之邪如痰濁、水飲相搏結(jié)，傷在形，為陷胸湯證；⑶若外邪入里，干擾正常氣機運行，傷在氣，則為上述所言陽氣不降，陰氣不升之痞證。正如《傷寒論》第151條所云：“脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳�！�
小柴胡湯去柴胡、
生姜，加黃連、干姜即為半夏瀉心湯。柴胡配黃芩，走表，為和解少陽之用；黃連配黃芩，走里，為苦寒降陽之用，另生姜走表，與大棗調(diào)和營衛(wèi)，使邪氣由表而散；干姜走里，與半夏辛以升陰，調(diào)暢氣機。故云“辛開苦降”。因此，小柴胡湯、半夏瀉心湯均為和解之劑，前者走表，后者走里。
天地相交、陰陽相交，自然界才會有云雨，從而使萬物生生不息，人體才能維持正常的生理，正所謂：“清陽為天，濁陰為地，地氣上為云，天氣下為雨，雨出地氣，云出天氣�！币嗳纭端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸吧讯�，降者謂天，降已而升，升者謂地，天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天。”筆者認為人體發(fā)病大多緣于內(nèi)在陰陽失調(diào)、氣機紊亂，故恢復陰陽平衡，是中醫(yī)的治療理念。因此，從陰陽升降角度去認識痞證，解析半夏瀉心湯，更符合中醫(yī)的思維方式。
－－－－－－－－－－－h(huán)ao..........................
－－－－－－－－－－－學習了,謝謝!
－－－－－－－－－－－精辟之論，學習了
如把方中的芩、連換成
牡蠣會如何呢
－－－－－－－－－－－非常贊同先生對半夏瀉心湯的精妙分析。
－－－－－－－－－－－妙
－－－－－－－－－－－不必拘于方，而應(yīng)明以方中各藥之理。
－－－－－－－－－－－原文中對藥物并沒有做出深入的分析。
比如為什么要用黃連加黃芩，單味黃連加量行不行等，明了了這些，才可以隨心所欲加減，僅僅黃連加黃芩苦以降陽，是遠遠不夠的。
......
－－－－－－－－－－－學習了，謝謝。
－－－－－－－－－－－科 室:
天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院消化科 ( 醫(yī)院聯(lián)系方式 科室介紹 )
職 稱: 副主任醫(yī)師
擅長開的治療非常脾胃病包括現(xiàn)代醫(yī)學的遇到
慢性胃炎消化性潰瘍腸易激綜合癥速度慢性結(jié)腸炎
功能性消化不良等疾病
