【陳明醫(yī)案】羅某，女，26歲。素來脾虛便溏（慢性腸炎病史)，不敢食涼可吃飽，否則腹瀉。一日，外感風(fēng)寒，發(fā)熱惡寒，鼻塞流涕，自服家存感冒藥，越兩日其病不愈。見但熱不寒，鼻塞流涕濁，咽喉疼痛，口干但飲水不多，咳嗽吐黃痰，胸悶，汗出，就診于某醫(yī)，服清肺化痰之劑，病人出現(xiàn)腹瀉，每日5～6次，并感胃中涼甚，有振水音，飲食不下，患者因“難以忍受”而停服。察其面部痤瘡滿布，口腔潰瘍點(diǎn)2個(gè)，但舌不紅，舌苔根部浮黃，脈寸大尺弱。此脾素虛寒，疊加外感后邪氣入里化熱，煉液成痰，壅塞于肺。辨為“肺熱脾寒”證。試用麻黃升麻湯，因慮肺有痰熱，恐葳蕤戀邪，去之，加蘆根以清肺生津排痰。處方：麻黃6g，升麻5g，桂枝6g，生石膏15g，知母9g，天冬9g，黃芩9g，當(dāng)歸10g，白芍10g，干姜9g，茯苓15g，炒白術(shù)10g，蘆根30g，炙甘草3g。水煎服，上方3劑，發(fā)熱、咽痛、咳嗽吐痰即愈，病人自述服藥的“非常舒服”，大便轉(zhuǎn)為每日2次，稍不成形，胃納大增。繼服7劑，面部痤瘡消去大半，口腔潰瘍亦愈，大便基本正常。后以四君子湯加黃芩、枇杷葉調(diào)理善后。
【來源】陳明.傷寒三論.中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2003，（5)：272
【原文】《傷寒論》357條．傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之。
【分析】<<傷寒論>>365條湯證，臨床極為少見，用藥亦較復(fù)雜，因此，古代注家如柯韻伯.丹波元堅(jiān)等均認(rèn)為此條非仲景撰寫之湯證。乃疑為后世粗工所杜撰。有的注家將本條湯證解釋為外有寒束，內(nèi)有陽虛，咽有熱毒，腸有虛寒，為寒熱錯(cuò)雜，上潰下泄之險(xiǎn)證。劉渡舟老說，麻黃升麻湯證當(dāng)為傷寒歷經(jīng)六七日，寒邪化熱，但猶未成實(shí)，而醫(yī)者未詳察虛實(shí)，即行攻下，從而導(dǎo)致正氣受傷，邪氣內(nèi)陷，形成上熱下寒.虛實(shí)并見的復(fù)雜證候。下后，陽邪內(nèi)陷，郁而不伸，故寸脈由浮數(shù)變?yōu)槌吝t，而下部脈不至；陰陽氣不相順接，故手足厥逆；下后陰陽兩傷，寒熱錯(cuò)雜，內(nèi)陷之陽邪yin于上，則咽喉不利，吐膿血；陽氣內(nèi)虛而不往能主持于下，故見泄利不止。此時(shí)，陰陽上下并受其病，虛實(shí)寒熱混淆不清，若治其陰，則心傷其陽；若補(bǔ)其虛，則又礙其實(shí)，因此成為難治之證。
麻黃升麻湯正是從寒熱虛實(shí)兼治出發(fā)，以宣發(fā)陽郁之邪，滋潤肺胃之陰。方由麻黃.升麻.當(dāng)歸.知母.黃芩.萎蕤.芍藥.天冬.桂枝.茯苓.炙甘草.石膏.白術(shù).干姜組成。方中麻黃.升麻劑量最大，用以宣發(fā)陷下陽郁之邪；黃芩.石膏清肺胃之邪 熱；桂枝.干姜通陽溫中以祛寒；當(dāng)歸.芍藥養(yǎng)血和陰；知母.天冬.萎蕤滋陽降火以和陽；甘草.茯苓.白術(shù)不僅能健脾益氣而止泄利，且能安胃和中而交通上下。
【啟示《傷寒》中，治寒熱錯(cuò)雜（上熱下寒)之證者有數(shù)方，但各有特點(diǎn)：麻黃升麻湯病機(jī)為肺熱、脾寒，陽氣內(nèi)郁，病證特點(diǎn)為咽痛咳吐、下利；干姜黃芩黃連人參湯病機(jī)為胃熱、脾寒，寒熱格拒，病證特點(diǎn)為食入即吐，下利；柴胡桂枝干姜湯病機(jī)為膽熱、脾寒，病證特點(diǎn)為口渴、脅痛、便溏；烏梅丸病機(jī)為膈間有熱、胃腸有寒，病證特點(diǎn)為得食而煩、下利；黃連湯病機(jī)為上焦熱、中焦寒，病證特點(diǎn)為嘔吐、腹痛；小柴胡湯病機(jī)為肝膽寒熱錯(cuò)雜，病證特點(diǎn)為寒熱往來、口苦咽干、脈弦； 半夏瀉心湯病機(jī)為脾胃寒熱夾雜，病證特點(diǎn)為痞滿。只要抓住了這些特點(diǎn)，辨治起來并不復(fù)雜。
