業(yè)內(nèi)人士向記者報料:按規(guī)定藥費占醫(yī)院全年收入不得超過45%,超過部分要進(jìn)行沒收。這一規(guī)定使得醫(yī)院在面對以開藥為主的慢性病普通門診參保人時,千方百計加入檢查和診療項目,以降低藥費占診次費用的比例。也就是說,為了將藥費控制在收入的45%以下,參保人“被消費”了個人自費比例偏高的化驗、檢查和診療項目。
廣州市基本醫(yī)療普通門診統(tǒng)籌從今年7月1日起施行,參保人從8月1日起正式享受待遇。新政下的醫(yī)�；疬\行5個月,情況基本平穩(wěn),普通門診統(tǒng)籌平均報銷83元/診次,報銷比例為43.2%,這一比例與政策出臺時“大醫(yī)院報銷50%,社區(qū)醫(yī)院報銷65%”的預(yù)定尚有一定距離。
為什么報銷比例偏低?為什么參保人個人還是要多掏腰包?近日,記者走訪市內(nèi)大小醫(yī)院,調(diào)查發(fā)現(xiàn):藥費占醫(yī)院全年收入不得超過45%,超過部分要進(jìn)行沒收,這一規(guī)定使得醫(yī)院在面對以開藥為主的慢性病普通門診參保人時,千方百計加入檢查和診療項目,以降低藥費占診次費用的比例。也就是說,為了將藥費控制在收入的45%以下,參保人“被消費”了個人自費比例偏高的化驗、檢查和診療項目。
調(diào)查一??
門診定點醫(yī)院到底會不會虧本?
醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇實施不久,就有醫(yī)院反映,被市民選為普通門診定點醫(yī)院,今年可能面臨虧損。
醫(yī)院究竟虧不虧?據(jù)了解,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算普通門診基本醫(yī)療費用的限額標(biāo)準(zhǔn)為:社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元/年·人；二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元/年·人。平均費用限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在1個年度內(nèi),參保人門診就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用總額,除以全年參保人就醫(yī)人次總數(shù),確定的一個平均結(jié)算費用限額值。由此可知,普通門診年度平均限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的全部參保病人(含大病、小病)、全年門診基本醫(yī)療費用總體平均的限額值,絕對不是每個參保病人的限額值!也就是說,并非需要每個病人全年診次費用都必須達(dá)到400元或者600元,醫(yī)保才能保本。
根據(jù)《廣州市城區(qū)居民兩周患病及就診狀況分析》、《我國醫(yī)院門診費用研究綜述》等文獻(xiàn)統(tǒng)計推算,廣州市醫(yī)保參保人平均就診次數(shù)約為7.2次/元/年·人。
在門診費用年度人均限額標(biāo)準(zhǔn)測算方面,參保人選擇“一大一小”兩家醫(yī)院。通常,選擇大小醫(yī)院就醫(yī)的比例約為7:3。因此,按衛(wèi)生部門統(tǒng)計的普通門診消費水平測算,參保人年度實際醫(yī)療消費總額約為大醫(yī)院403元/年·人,小醫(yī)院93元/年·人。
加上參保人到�？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用、門診慢性病和門診特定項目的醫(yī)療費用不計算為普通門診限額結(jié)算費用,因此,定點醫(yī)院實際門診費用將遠(yuǎn)小于限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)600元/年·人和400元/年·人。也就是說,參保人實際消費的匡算與普通門診年度平均費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)相比,醫(yī)院在理論上有197元-307元的利潤空間,不可能因為被市民選為普通門診定點醫(yī)院就虧損。
調(diào)查二??
甲流高峰期門診量上升了嗎?
近幾個月,廣州普通門診統(tǒng)籌“撞”上了甲流高峰期,那么,參保人的門診量有無明顯上升?
廣州醫(yī)保部門表示,具體數(shù)據(jù)難以統(tǒng)計。根據(jù)11月份抽查結(jié)果,當(dāng)月20天左右的時間里,因為
感冒就診的人數(shù)就有好幾萬,但是,因為
普通感冒和甲流在數(shù)據(jù)庫中的編碼相同,很難確定這部分人群是不是感染了甲流。
記者就這個問題采訪了廣州市越秀區(qū)兒童醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人,根據(jù)醫(yī)院統(tǒng)計,11月份的門診量確實比往年有所升高,達(dá)到40700人次左右,這一數(shù)字在2008年同期為30000人次左右�！皟嚎瓢l(fā)病每年都有兩個高峰期,一個是春節(jié)過后的3-4月份春季,一個就是10-12月份,常規(guī)門診量都比較多”,但是今年門診量上升,與甲流也有相當(dāng)?shù)年P(guān)系,“因為甲流的關(guān)系,幼兒園駐園醫(yī)生和學(xué)校校醫(yī)也比較緊張重視,一旦發(fā)現(xiàn)兒童情況異常,出現(xiàn)感冒發(fā)燒和
上呼吸道感染,都會及時要求家長帶孩子看醫(yī)生”。除此而外,廣州市實施居民醫(yī)保,兒童看門診可以報銷了,家長帶孩子看病的頻率也有所上升。據(jù)了解,兒童因為感冒發(fā)燒就診,醫(yī)生根據(jù)接觸史和病征判斷,會及時建議家長進(jìn)行甲流初篩的檢查,必須征得家長同意,檢查才能進(jìn)行,如果確診陽性,則要及時上報。這項檢查是免費的,檢查結(jié)果也需要3-7天的時間才能出來,在結(jié)果出來之前,醫(yī)生通常不會在處方單上有所注明,因此,甲流的確診有一個滯后期。也正因為檢查免費不需要經(jīng)過醫(yī)保報銷,并且有一個滯后期,醫(yī)保部門不能對甲流參保人就診量進(jìn)行精確統(tǒng)計。
調(diào)查三??
45%的藥費比例意味著什么?
市民陳小姐,廣州上班族,7月份參與醫(yī)保門診統(tǒng)籌之前藥費全部自費。實施醫(yī)保門診統(tǒng)籌以后,至今看過兩次感冒急診。一次花費400多元,報銷100多元。另一次花費100多元,報銷40余元。藥費報銷比例為40%左右。
市民陳阿姨的母親,因為年紀(jì)大常犯小病小痛,習(xí)慣在社區(qū)醫(yī)院就診。7月1日實施醫(yī)保門診統(tǒng)籌后,在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院就診,醫(yī)生開了三種藥,30多元藥費報銷了20多元,藥費報銷占80%以上。唯一一次到定點大醫(yī)院就診,“醫(yī)生卻因為醫(yī)保報銷問題選擇開一些廉價藥,并沒有對癥下藥”。
參保人為什么要多掏腰包?除了自費藥需要參保人自己掏錢,業(yè)內(nèi)人士向記者報料,藥費占醫(yī)院全年收入不得超過45%,超過部分要進(jìn)行沒收,這一規(guī)定使得醫(yī)院在面對以開藥為主的慢性病普通門診參保人時,千方百計加入檢查和診療項目,以降低藥費占診次費用的比例。也就是說,為了將藥費控制在收入的45%以下,參保人“被消費”了個人自費比例偏高的化驗、檢查和診療項目。
藥費占醫(yī)院收入不得超過45%的比例,這一規(guī)定的初衷應(yīng)該是防止醫(yī)院猛開貴價藥和自費藥,然而,在普通門診統(tǒng)籌實施之后,這一規(guī)定慢慢變了味。
因為
高血壓、
糖尿病等慢性病就診門診的參保人,通常需要常年吃藥控制病情,去看門診基本就是沖著開藥去,基本不需要診療等其他項目花費。對于醫(yī)院來說,要將藥費控制在45%以下,就必須想點其他辦法�！耙话悴扇〉霓k法是配搭特殊的檢查項目,如心電圖、B超等等,特別是三個目錄外的自費項目”,比如,一項CT,費用500元,因為是乙類特殊檢查,個人需要先行支付30%,也就是350元,這部分費用再由醫(yī)保報銷50%,也就是175元,個人支付的總額就是325元,“參保人自費比例就這樣抬上去了”。
記者：許蕾 江濘濘
來源：南方日報
