四圣心源:同一方藥效迥異是附子排病反應還是附子變了性？

去年一人時常腰疼，頭懵，記憶力自覺減退，房室過后諸癥加重，畏冷，不喜引水，舌淡胖苔滑，脈弦大有革象，我處方如下：制附片10克，茯苓15澤瀉15，桂枝10炙甘草6干姜15熟地枸杞各15克，諸藥同煎（附子用量不大沒有先煎)病人服兩副感覺大有減輕，精神大有好轉，不欲再服！過年前幾天我也出現腰疼，精神不振，房室后更甚，我屬虛寒體質，濕邪重，正合黃師水土寒濕乙木不生，郁沖腎府而致腰疼之理論，房室后痛甚，腎精亦虛，近期又看了火神派部分書籍，于是改上方如下：制附片20克，干姜10炙甘草6茯苓澤瀉各15桂枝15熟地枸杞各15，砂仁10克，附片先煎一個小時，納諸藥，一劑下去，無感覺，二劑之后，反而感覺腸胃不舒，想拉肚子，我傻眼了，不可能啊，雖干姜減了5克，可是附子加了10克，又加了砂仁，咋會拉肚子？是我用熟地枸杞之故？我拿出沒煎的黑附片，色黑如煤，表面有鹽漬樣附著，拿小指甲大小附子嚼，三四分鐘后舌尖微麻，并無熱感，味略苦澀！啥原因？附子是假的還是正常排病反應？還是我用藥不對癥？搞不懂！再細思之，現之附子炮制太過是一，熟地之類原來九蒸九曬，其苦寒之性已除，性溫潤，而現在熟地恐怕做到九蒸的很難找到吧？現在熟地性味和景岳所用熟地估計已有較大差別！景岳很多方劑都以熟地為君，大補元煎，溫中飲右歸之類，用之于虛、損、寒，自述效如神！是我用熟地枸杞之故？搞不懂！請大家教我！
－－－－－－－－－－－1. 熟地枸杞這些補水養(yǎng)血之品遠沒有黃師書中所說的這么可怕。除非中土陽衰到了極處，否則一點點熟地枸杞，根本不可能引起腹瀉。我用生熟二地，若是立為君藥，通常用到30g甚至50g，從無一人反映有腹瀉什么的，反而多有用了大劑量地黃后胃納漸開飲食漸增者。

2. 頭懵不喜飲水舌淡胖苔滑確為體內水濕較盛之象。然兄臺自己的情況描述不太詳細，僅籠統(tǒng)說了“虛寒體質，濕邪重”，沒描述更多的寒濕的客觀指征。若果為寒濕，以溫燥水土為主，熟地枸杞可暫不加，否則易膩濕邪。治病分個先后層次，待寒濕除去七八成，諸癥俱減而漸喜飲水之后，再減去溫陽燥濕諸藥，以益氣養(yǎng)血填精益髓為治以固其本。

3. 拉肚子或為寒濕排出之反映，要區(qū)別是排病反應還是副作用，關鍵看是拉了兩三次即停、精神振作，還是久泄不止，越拉越疲憊越不舒服。

4. 我治病若是用藥無效，通常從自身辯證不準、用藥不確考慮，而不會考慮什么藥材的品質如何、藥效優(yōu)劣。附子若用之得當，三五克十數克即可建大功。若用到30克仍不知，那多半都是辯證有問題。說句不中聽的話，現在很多醫(yī)生動不動附子用到一兩百克，若無效，一概歸因于藥材質量，這些都是庸醫(yī)之陋習，大便大不出怪馬桶不好（此話非是針對樓主，實是見得多了有感而發(fā)，請見諒)
對于自以為辯證無誤而用藥不效的案子，我會暫且擱置，等到數月半年之后，讀了更多的書，有了更多的領悟，此時回過頭來看那些不效的案例，自然會明白不是藥材不好，而是當時功力尚淺、認識不夠所致。

－－－－－－－－－－－謝謝兄臺的分析和幫助！謝謝！我一向體質偏寒濕，消化能力也可，無腹脹納呆的情況，但是不喜飲水，有時幾天不飲亦不渴，不能飲冷，不能受涼，否則會嘔吐！甚者前年有一晚上天氣突轉冷，白天感覺反胃，看了一下舌苔，苔淺黑而潤，回家買了一只雞，放了半斤生姜，喝了一大鍋湯，舌苔才轉過來（可能夏天喝啤酒過度傷及脾陽天冷發(fā)作)！大便溏，小便時清時黃，現在舌胖嫩苔白膩！脈關尺弦大，寸弱！房室稍頻則腰疼。想著快過年了，調理一下吧！用上方兩幅，腹瀉！停藥后癥狀減輕！我用上方之意：四逆溫腎陽，茯苓澤瀉炙甘草砂仁培土利濕開郁，桂枝升達，加熟地枸杞補精填髓之意！兄臺據我情況分析一下當如何加減，或改何方更為周全！上方我服后沒有一點小腹發(fā)熱的感覺！
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聽兄長一席話，受益匪淺，如果醫(yī)界都能像兄長一樣敞開心扉，交流經驗，中醫(yī)復興，指日可待！
－－－－－－－－－－－“虛寒體質，濕邪重，
澤瀉各15桂枝15熟地枸杞各15，
澤瀉雖祛濕，但用量大，泄腎火，虛寒體質，房勞之后尤不宜。
熟地滋膩，濕邪重，也不宜大量（相對于干姜)。枸杞也是如此。
所用藥方，陽藥應該量大于陰藥，而不應該相反。

－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 xiaodiega 于 2012/1/28 19:43 編輯 m.zxtf.net.cn/rencai/

回復 月兒彎彎照蒼窘 的帖子

我也沒有太多意見。網診這東西沒見到人不靠譜。但個人以為四逆湯在仲景書中是用來救治真陽衰微之急癥重癥的，現在受火神派影響，四逆湯多多少少有點濫用、泛化使用、且被神化了。實際上對于慢性虛勞，精血虧虛為本陽用不足為標的，四逆的路子效果往往并不好，不如從八味丸加減，甚至八珍湯加減亦可，以少量溫燥溫通行散之品配于大劑養(yǎng)精血之藥之中。當然若濕邪之標證甚重，可先化去濕濁，再行溫補。在化濕方面，苓澤之滲利僅代表了其中的一個路子，溫病派在濕病辨證論治方面經驗宏富，甚是可師可法。


－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 澤靈 于 2012/1/30 15:39 編輯 m.zxtf.net.cn/yaoshi/

這事毫無疑問是附子的問題，我在美國買過三袋附子，一生兩制，一點用也沒有。後來我和倪師的弟子求證過。如今，我如果買不到正品附子，則只好不用。免強用所謂的炮附子都是吃了一肚子膽巴，有害無益。兄之小恙我看別用附子，用乾薑、加些補腎、入腎、暖腎的藥代替，應該也過得去。

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傅青主和陳士鐸認為，火易生，而陰難生，所以觀其方都是陰藥量大，陽藥量小。
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您說的很好！我也總感覺干姜之暖比假附子強的多，深有感觸！沒有好附子寧可不用，現在附子又苦又澀，這不該是附子的味道！
－－－－－－－－－－－1證狀不同，2受體不同，3附子品質不同。
總的來講附子品質是有優(yōu)劣，但出現無效的情況我還沒見過。是不是真附子或其制品，在服藥后半小時后持其脈即知。其次，前一患者證狀得體質跟你未必相同，用藥不對證如泥牛入海也是常事。次之可打個比喻：未吃過辣的人，第一次吃覺得很辣，很暖，但習慣后吃起來不覺得辣，暖感也減少，這是人的這個受體出現變化，在適應食物、藥物。