“你這管理有問(wèn)題。”7月3日下午5時(shí)左右，78歲的張國(guó)瑞看完病之后，想在醫(yī)院大廳再坐一會(huì)兒，可醫(yī)院說(shuō)要關(guān)門(mén)下班了，張國(guó)瑞忍不住朝保安抱怨了一句。
這是北京友誼醫(yī)院(下稱“友誼醫(yī)院”)實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)第三天。用院長(zhǎng)劉建的話說(shuō)，北京友誼醫(yī)院正處在一個(gè)“前所未有”的時(shí)期。
今年7月1日起，友誼醫(yī)院作為北京市唯一一家實(shí)施“醫(yī)藥分開(kāi)”改革試點(diǎn)的醫(yī)院，取消所有1500多種藥品的加成。而此時(shí)，藥品加成政策已在中國(guó)實(shí)行了50多年。“藥品加成”，是指公立醫(yī)院均在藥品進(jìn)價(jià)的基礎(chǔ)上加價(jià)15%出售給病人。
試點(diǎn)兩天，讓利37.9萬(wàn)元
張國(guó)瑞是中華全國(guó)合作總社退休職工，此前三四年，因患有
高血壓、
糖尿病、貧血等多種疾病，每月都要往醫(yī)院跑幾趟。
但張國(guó)瑞對(duì)友誼醫(yī)院的服務(wù)很不滿意。掛號(hào)時(shí)，他發(fā)現(xiàn)收費(fèi)比以前貴了很多。因?yàn)�，北京友誼醫(yī)院開(kāi)始收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。普通號(hào)、副主任醫(yī)師號(hào)、主任醫(yī)師號(hào)、知名專家號(hào)接診時(shí)，分別按照42元、60元、80元、100元的標(biāo)準(zhǔn)，收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)；而在此之前，上述掛號(hào)費(fèi)分別是5元、7元、9元、14元。該院醫(yī)務(wù)科主任王宇表示，這種分層級(jí)的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)收取方式，可以合理體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值，激勵(lì)醫(yī)生提升自身服務(wù)能力。
張國(guó)瑞算了一筆賬，以普通號(hào)為例，收取42元醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，醫(yī)保定額報(bào)銷40元/人次，需自付2元；如果掛知名專家號(hào)，則需自掏腰包60元。
42元醫(yī)事服務(wù)費(fèi)減去原掛號(hào)費(fèi)5元，等于掛號(hào)過(guò)程中多支付37元，再除以降價(jià)幅度的15%等于246.67元，也就是說(shuō)，每一次看病若費(fèi)用超過(guò)246.67元，就比之前省錢，少于這個(gè)數(shù)，就比以前多花錢。比如，以前看一次
感冒需要花費(fèi)100元藥費(fèi)，加5元掛號(hào)費(fèi)，合計(jì)支出105元。實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)后，醫(yī)生使用完全一樣的藥物，藥費(fèi)只需85元，再加42元醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，共計(jì)122元，比以前多花17元。但是如果你以前看病時(shí)的藥費(fèi)為500元，加5元掛號(hào)費(fèi)，共需花費(fèi)505元，現(xiàn)在只需425元的藥費(fèi)加42元醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，比以前便宜38元。
如此推算一番后，張國(guó)瑞發(fā)現(xiàn)，看小病去大醫(yī)院不劃算，掛專家號(hào)更不劃算。
而大醫(yī)院的專家號(hào)，正是一號(hào)難求。7月2日這天，友誼醫(yī)院增加了1400個(gè)普通號(hào)，比以往多出近20%，還有15個(gè)科室，實(shí)行不限號(hào)政策。友誼醫(yī)院副院長(zhǎng)張健介紹，這樣的目的是，讓一部分常見(jiàn)病患者去普通門(mén)診就診，以便緩解專家號(hào)的緊張程度。以前，每天8時(shí)30分左右，該院的專家號(hào)即已掛滿，而7月2日這天，到11時(shí)，患者仍可以在部分科室掛上專家號(hào)。
據(jù)北京市醫(yī)管局的相關(guān)數(shù)據(jù)，友誼醫(yī)院?jiǎn)?dòng)改革試點(diǎn)后，前去就醫(yī)的北京市醫(yī)�；颊叽尉M(fèi)用降低23.1%，次均藥費(fèi)減少134.33元。醫(yī)�；颊咦愿恫糠窒陆�21.4%，個(gè)人負(fù)擔(dān)實(shí)實(shí)在在減輕了。試點(diǎn)運(yùn)行兩天來(lái)，友誼醫(yī)院在藥費(fèi)方面共計(jì)向患者讓利37.9萬(wàn)元。
友誼醫(yī)院在藥費(fèi)方面的讓利行為，并未導(dǎo)致患者蜂擁而至、人滿為患的局面。北京市醫(yī)院管理局(下稱“北京醫(yī)管局”)7月2日下午統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示：7月1日，前往就診的醫(yī)保病人1583人次，占總數(shù)的82.1%，比前一周同期多15.3%；2日，醫(yī)保患者達(dá)到5472人次，與既往門(mén)診相比增加17.9%。
藥費(fèi)是降低了，那么醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量是否也提高或改善了呢？張國(guó)瑞抱怨，友誼醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量不好，“開(kāi)處方時(shí)，醫(yī)生把我的性別寫(xiě)成女了”。
“斷藥”之后，醫(yī)院吃什么？
醫(yī)院實(shí)行“醫(yī)藥分開(kāi)”改革后，藥費(fèi)將降低15%。這意味著，友誼醫(yī)院的藥品加成收入從7月1日起，將全部消失。2010年，友誼醫(yī)院的藥品加成收入是1.1億元，2011年為1.26億元。顯然，友誼醫(yī)院在此輪改革中所舍棄的，并非一個(gè)小數(shù)目。
試點(diǎn)兩天運(yùn)行下來(lái)，財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)顯示，取消藥品加成后，友誼醫(yī)院的收入并未出現(xiàn)明顯減少：兩天來(lái)，藥費(fèi)方面，盡管醫(yī)院共向患者讓利37.9萬(wàn)元，但由于醫(yī)事服務(wù)費(fèi)高于既往的掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)；因此，試點(diǎn)前后，醫(yī)院收入基本持平。從目前的初步效果看，友誼醫(yī)院的改革試點(diǎn)，也實(shí)現(xiàn)了北京市政府確定的“患者負(fù)擔(dān)不增加、醫(yī)院收入不減少”的目標(biāo)。
而增加的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)中，有40元也可直接從醫(yī)保渠道報(bào)銷，甚至無(wú)須動(dòng)用病人醫(yī)保賬戶里的余額。北京市一人力資源部門(mén)官員表示，這次醫(yī)改中，40元的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)不動(dòng)用患者醫(yī)保累積余額就可以直接報(bào)銷。至于醫(yī)藥分開(kāi)全面實(shí)行后如何報(bào)銷，則要另行研究。
醫(yī)保為每次診療埋單40元醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，無(wú)疑讓患者和醫(yī)院皆大歡喜。但北京市人社局副局長(zhǎng)孫彥表示，若全北京公立醫(yī)院都取消藥品加成，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，并且均由醫(yī)保報(bào)銷每人次40元的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，那么，醫(yī)保每年將為此多掏13億元。
而對(duì)院長(zhǎng)劉建來(lái)說(shuō)，醫(yī)院的收支是他最關(guān)心的事情。直接從收入中砍掉的藥品加成，是醫(yī)院利潤(rùn)來(lái)源中的重要組成部分。劉建說(shuō)，根據(jù)測(cè)算，取消藥品加成、取消掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)、增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)并獲得醫(yī)保每人次40元的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)補(bǔ)償后，友誼醫(yī)院一年的收入同上一年相比，會(huì)出現(xiàn)200多萬(wàn)元的差額。
不過(guò)，北京市醫(yī)管局宣傳處副處長(zhǎng)張海
鷗表示：“在改革中，醫(yī)院如有虧損，政府全部包底，不會(huì)讓醫(yī)院虧損�！�
而在7月2日的友誼醫(yī)院醫(yī)改新聞通氣會(huì)上，北京市財(cái)政局副局長(zhǎng)師淑英說(shuō)，此次北京市公立醫(yī)院改革方案明確了財(cái)政補(bǔ)貼的政策：醫(yī)院的基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、公共衛(wèi)生、學(xué)科建設(shè)、離退休人員的工資收入、政策性虧損等六項(xiàng)，均可獲得財(cái)政補(bǔ)助。
至于醫(yī)院的增收因素，師淑英說(shuō)：“醫(yī)保的全覆蓋(城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了城鎮(zhèn)全體居民和職工)也促進(jìn)了醫(yī)院收入的增長(zhǎng)。另外，醫(yī)院的發(fā)展是靠投資人的投資，運(yùn)行是靠自己的服務(wù)�！�
拿什么激勵(lì)你，不亂開(kāi)藥的醫(yī)生？
北京大學(xué)教授、北京大學(xué)中國(guó)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究中心主任劉國(guó)恩，曾參加衛(wèi)生部醫(yī)改方案的研討。他認(rèn)為，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)實(shí)施后，很多價(jià)格低廉的藥品很快就會(huì)從醫(yī)生的處方里消失。因?yàn)椋壳皣?guó)家對(duì)藥品購(gòu)買主體定價(jià)的規(guī)定，是在進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上順加15%，藥價(jià)越高，加價(jià)的絕對(duì)數(shù)就越多，醫(yī)院作為購(gòu)買藥品的主體，當(dāng)然希望購(gòu)買高價(jià)藥品。所以，這種行為和現(xiàn)象雖體現(xiàn)在醫(yī)院和醫(yī)生身上，但根源在于體制和政策。
北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳介紹，為更好地推進(jìn)醫(yī)藥分離試點(diǎn)，北京還將和香港醫(yī)管局共商醫(yī)改大計(jì)，擬從香港聘請(qǐng)藥劑師進(jìn)駐各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以提高用藥合理性，降低藥品費(fèi)用。
根據(jù)試點(diǎn)效果，北京市將改革藥品招標(biāo)采購(gòu)，采用統(tǒng)一或團(tuán)隊(duì)采購(gòu)方式，將藥品價(jià)格中的水分?jǐn)D出來(lái)；同時(shí)，還將采用物流配送方式，以降低中間環(huán)節(jié)費(fèi)用，建立價(jià)格談判機(jī)制，進(jìn)一步降低藥品價(jià)格。
有觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)院取消藥品加成，醫(yī)院以進(jìn)價(jià)銷售藥品，看似切斷了醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的問(wèn)題；但是，如果醫(yī)生從醫(yī)藥代表那里獲得提成的比例并無(wú)改變，醫(yī)生在開(kāi)處方時(shí)還是會(huì)像從前那樣大手大腳。因此，盡管病人從醫(yī)院買藥的價(jià)格相比改革前有一定的降低，但醫(yī)生開(kāi)大處方、濫用抗生素等問(wèn)題，依然難以杜絕。
關(guān)于“大處方”問(wèn)題的產(chǎn)生，劉國(guó)恩在接受時(shí)代周報(bào)采訪時(shí)說(shuō)，醫(yī)務(wù)人員工資(主要指財(cái)政工資)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于其他行業(yè)，所以，醫(yī)院和醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，在不能改變單次服務(wù)價(jià)格的前提下，可通過(guò)增加服務(wù)數(shù)量的方式來(lái)獲得更多的收入，而這些過(guò)量服務(wù)的埋單者是患者。
取消藥品加成后，如何杜絕醫(yī)生開(kāi)“大處方”的現(xiàn)象？
對(duì)此，北京市醫(yī)管局副局長(zhǎng)潘蘇彥表示，醫(yī)管部門(mén)將采取多項(xiàng)措施，對(duì)醫(yī)生開(kāi)藥行為進(jìn)行監(jiān)督，醫(yī)院正在建醫(yī)生的職業(yè)檔案，醫(yī)生如果有違反規(guī)定的不良行為將記入職業(yè)檔案。
劉建表示，友誼醫(yī)院同時(shí)試行的還有醫(yī)保付費(fèi)制度改革，包括總額預(yù)付費(fèi)和按病種分組付費(fèi)，在醫(yī)院形成病種包干付費(fèi)等內(nèi)部控制費(fèi)用的機(jī)制—在這種機(jī)制下，若有醫(yī)生開(kāi)大處方，就會(huì)傷害到其他人員、醫(yī)院整體的利益，因此“大處方”將得到約束。
“如果超過(guò)處方的最大限制額度，將直接停止醫(yī)生的處方權(quán)�！痹撛横t(yī)務(wù)科一副主任表示。
此外，在醫(yī)藥分開(kāi)的執(zhí)行過(guò)程中，院長(zhǎng)起了很多的作用，于是很多地方提出重新進(jìn)行院長(zhǎng)選拔的思路，但有評(píng)論稱，這依然沒(méi)有突破體制束縛，仍然是從體制內(nèi)選人才，而沒(méi)有“不拘一格降人才”。
一位不愿透露姓名的北京三甲醫(yī)院院長(zhǎng)說(shuō)，醫(yī)藥分開(kāi)，取消藥品加成，只是解決醫(yī)院加成賺錢的問(wèn)題，但不能從機(jī)制上有效解決醫(yī)生開(kāi)方提成、拿回扣的問(wèn)題。
記者：閔云霄 張亭
來(lái)源：時(shí)代周報(bào)
－－－－－－－－－－－醫(yī)師的勞動(dòng)價(jià)值應(yīng)得到尊重。
－－－－－－－－－－－以藥養(yǎng)醫(yī)死路一條。
－－－－－－－－－－－有病。國(guó)家的某些部門(mén)有病。根本就找不到“看病難”的根源。
我每個(gè)月給醫(yī)院收入大約12-15萬(wàn)左右，每月25天左右工作日，每天看30左右個(gè)病號(hào)，我算了一下，每個(gè)病號(hào)大約150-200元的花費(fèi)，在我們這里，這個(gè)錢不是很多。
醫(yī)生的醫(yī)德是第一的，技術(shù)是第二的。沒(méi)有醫(yī)德，病人的花費(fèi)就會(huì)多起來(lái)，亂開(kāi)藥、亂作檢查、亂住院……就多起來(lái)。病人的負(fù)擔(dān)不重才怪。
