□ 馮世綸 衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院
去年曾在本報發(fā)表有關(guān)
桂枝去桂加
茯苓白術(shù)湯證(《
傷寒論》第28條)拙作，自感解釋圓滿，束之高閣。但近讀胡希恕老師筆記，又倍感不足，尤當(dāng)反復(fù)讀桂枝去芍湯及桂枝加
芍藥湯諸條時，受老師啟發(fā)，悟到這一問題的關(guān)鍵：從辨方證入手，則可得到滿意答案，認(rèn)清仲景原旨。
論中明示有芍藥適應(yīng)癥
仲景對芍藥的應(yīng)用論述較詳，論中有桂枝加芍藥和桂枝去芍藥方證及真武湯方證，對比分析其方證可明確芍藥的適應(yīng)癥。
《傷寒論》第279條：“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加
芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加
大黃湯主之。”胡希恕老師注解：“太陰病有腹?jié)M時痛證，單就此證言之，因謂屬太陰，其實此腹?jié)M痛并非太陰的虛滿，此時痛亦非太陰的寒痛，乃由于太陽病誤下，邪熱內(nèi)陷而為表里的并病，但不是陰證而是陽證，故以
桂枝湯解其外，加芍藥以治腹?jié)M痛�！辈⒄J(rèn)為“芍藥緩攣急而止痛，尤有作用于腹攣痛�！庇捎谏炙帯拔犊辔⒑罅坑糜芯徬鲁凉M作用，今于桂枝湯方而倍其量，乃成為表里并病的治劑，故治桂枝湯證而腹?jié)M痛者�！�
桂枝加芍藥湯用于表里并病陽熱證即太陽陽明并病，并明確了芍藥的適應(yīng)癥為腹?jié)M痛。
《傷寒論》第21條：“太陽病，下之后，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。”是說太陽病若誤下，造成津液傷，引發(fā)方證變化，脈促(寸脈獨浮)、胸滿，為氣上沖表未解之證，這就是桂枝去芍藥湯方證。本來是太陽病，不論誤汗、誤下，皆造成津傷，由于津傷程度的不同而呈現(xiàn)不同的方證，桂枝去芍藥湯是病仍屬太陽表陽證，但因見脈促、胸滿已不是桂枝湯方證，而是桂枝去芍藥方證；其去芍藥，由桂枝加芍藥湯證治腹?jié)M可知，此腹氣虛則不宜用芍藥。這是我們分析桂枝去芍藥湯證的主要入眼處。相類的方證有桂枝
甘草湯、
五苓散、
苓桂術(shù)甘湯、茯苓甘草湯等方證，皆是太陽病表不解而去芍藥的方證。
《傷寒論》第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，
腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛、自下利者，真武湯主之。”這里的少陰病，即表陰證的真武湯方證，其特點是：“二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，”是典型的外邪內(nèi)飲證。其證有腹痛，為腹?jié)M痛的互詞，可知真武湯中用芍藥也因腹中痛、腹實滿。
以上三方證說明，芍藥的適應(yīng)癥是腹?jié)M痛，是腹實證，這樣我們再看
桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方證，是否去芍，就很清楚了�！秱摗返�28條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強(qiáng)痛，翕翕
發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。”本條有“心下滿微痛”，當(dāng)為“腹?jié)M痛”之屬，為芍藥的適應(yīng)癥，也就是說，服桂枝湯，或下后，因有腹?jié)M痛，故不應(yīng)去芍藥。
由真武湯有腹痛用芍藥，再由桂枝加芍藥湯和桂枝去芍藥湯對比分析可知，腹?jié)M痛則加量用芍藥，腹氣虛則去芍藥，這是仲景在《傷寒》中的原旨，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方證有腹?jié)M痛，故不應(yīng)去芍藥。
去桂因無桂枝癥
《傷寒論》第174條：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝
附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。”本條兩個方證，第一個方證是桂枝附子湯，其方證主要特點是脈浮而澀，標(biāo)明病在表，病雖在表，但因津液虛，實已陷于陰證、虛證，即少陰病。因腹氣虛，故以桂枝去芍藥加附子并重用桂枝、附子，而成桂枝附子湯溫陽強(qiáng)壯發(fā)汗解表治劑。第二個方證是去桂加白術(shù)湯方證，又稱白術(shù)附子湯方證。胡希恕老師認(rèn)為，附子可在機(jī)能陳衰之時起亢奮作用，其性溫?zé)�，可去寒濕，治療風(fēng)濕痹痛而證屬陰時，多有應(yīng)用。桂枝亦有通利關(guān)節(jié)的作用，故在桂枝附子湯證時去陰寒之芍藥而加重桂、附用量。若小便自利，喪失津液，大便缺少津液而硬，則不能以桂枝再發(fā)汗，因尚有少陰表證未解，故用生
姜配附子溫陽強(qiáng)壯解表，即以上方去桂加白術(shù)湯主之。方中以附子、白術(shù)，一可使小便正常，津液回復(fù)，大便則不硬，二配
生姜可解表去濕痹。本方證是津傷重而表寒濕重的少陰證，故治療重在溫陽化濕解表，因津傷重，故不但不能用
麻黃發(fā)汗，連桂枝也不能用，只能用生姜微微發(fā)汗，而重用術(shù)附祛寒濕。值得注意的是本方證因無腹?jié)M痛、腹氣虛，故不用芍藥。
《傷寒論》第82條：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩、身目閏動，振振欲擗地者，真武湯主之”。原為外邪內(nèi)飲的太陽病，因單純發(fā)汗不同時利飲，造成津傷病不解、表不解，因津傷陷于少陰，故呈現(xiàn)與麻黃附子
細(xì)辛湯方證“反發(fā)熱，脈沉者”相類證，故見“汗出不解，其人仍發(fā)熱。”仲景明確指出真武湯方證屬表陰證少陰病，即《傷寒論》第316條的：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者……，真武湯主之。” 即真武湯方證為少陰病的外邪內(nèi)飲之證，其解表是用生姜，因病陷少陰故伍附子，這里可知，真武湯方證與白術(shù)附子湯方證同屬外邪內(nèi)飲的少陰病，治療都用生姜而不用桂枝解表。
由以上二方證可知，仲景解表發(fā)汗除用麻黃、桂枝、
蔥白、
葛根外，還用了生姜。桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯和以上二方證都是用生姜來解表的，分析其方證可明了，《傷寒論》第28條：“服桂枝湯或下之，仍頭項強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之�！边@一條應(yīng)與第82條對比看。這兩條都是講外邪內(nèi)飲的太陽病，只用發(fā)汗藥，其表難解，只會造成津液傷耗，津傷重者可變?yōu)樯訇幾C真武湯方證。真武湯方證和桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方證，都是由外邪內(nèi)飲的太陽病變化來，即本是外邪內(nèi)飲的太陽病，服桂枝湯或下之，其變證可有二，其中津傷重而陷于少陰，則須真武湯解表利飲，主用生姜發(fā)汗，因陷于陰證，故還必伍以附子溫陽發(fā)汗。另一種情況是，本來是外邪內(nèi)飲的太陽病，用桂枝湯發(fā)汗或用下法等錯誤的治療，病當(dāng)然不愈，“仍頭項強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱、無汗”是表不解的表現(xiàn)，文中已明示“服桂枝湯或下之”，津液大傷，但津傷不如真武湯方證嚴(yán)重，未陷于陰證，未變成真武湯方證，而變?yōu)楣鹬θス鸺榆蜍甙仔g(shù)湯方證，雖未陷于少陰，但絕不能再用桂枝發(fā)汗了，只能用生姜微發(fā)汗解表，去桂枝是正確之舉。
這樣全面理解第28條就容易了：本條是外邪內(nèi)飲的太陽病，單服桂枝湯或用下法，表不解飲不去，且造成津傷表更虛，證仍屬外邪內(nèi)飲，不能再用桂枝發(fā)汗，故用生姜發(fā)表；因有心下滿微痛，故必用芍藥緩其滿痛；利飲而加茯苓、白術(shù)是為定法。本方證因無桂枝證，當(dāng)然不能用桂枝；因有腹?jié)M痛，當(dāng)然不能去芍藥，即原文正確無誤，不能改桂去桂為去芍。
以上分析可知原條文無誤，也可知學(xué)習(xí)《傷寒論》，辨六經(jīng)較容易，辨方證較難，而辨方證往往是解讀《傷寒論》的關(guān)鍵。欲讀懂仲景書，不但要先解原條文，更要聯(lián)系有關(guān)條文，系統(tǒng)分析方證、方藥，前后互參。胡希恕老師曾感言：“不將仲景書始終理會，先后合參，但隨文敷衍，故彼矛盾黑白不辨�！睆谋娣阶C分析才能解讀原文，這更說明了辨方證是辨證的尖端。
－－－－－－－－－－－謝謝。原來讀《傷寒論》，總有許多弄不明白的地方，自學(xué)很困難。經(jīng)你點撥、解悟，知道以后怎么讀、研。再次謝謝！
