病種臨床路徑:乳腺癌臨床路徑(2009版)

時間

住院第1天

住院第2-5天

住院第3-6天（手術日)

主
要
診
療
工
作

1. 詢問病史及體格檢查
2. 交待病情，將“乳腺腫瘤診療計劃書”交給患者
3. 書寫病歷
4. 開具化驗單
5. 上級醫(yī)師查房與術前評估
6. 初步確定手術方式和日期

1. 上級醫(yī)師查房
2. 完成術前準備與術前評估
3. 穿刺活檢（視情況而定)
4. 根據(jù)體檢、彩超、鉬靶、穿刺病理結果等，行術前討論，確定手術方案
5. 完成必要的相關科室會診
6. 住院醫(yī)師完成術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫
7. 簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書
8. 向患者及家屬交待圍手術期注意事項

1. 實施手術
2. 術者完成手術記錄
3. 住院醫(yī)師完成術后病程記錄
4. 上級醫(yī)師查房
5. 向患者及家屬交代病情及

術后注意事項

重
點
醫(yī)
囑

長期醫(yī)囑：

1. Ⅱ級護理
2. 普食

臨時醫(yī)囑：

1. 血、尿、便常規(guī)，凝血功能，生化檢查，
2. 感染性疾病篩查
3. 胸部X光片、心電圖
4. 乳腺彩超、鉬靶攝片
5. 血氣分析、肺功能、超聲心動、頭顱CT、ECT等（據(jù)臨床需要而定)
6. 必要時行乳管鏡、核磁檢查

長期醫(yī)囑：
□? 患者既往基礎用藥
臨時醫(yī)囑：
手術醫(yī)囑：
在全麻或局麻下行乳腺腫瘤活檢術+改良根治術、乳腺癌改良根治術或根治術、乳腺腫瘤保乳術或乳腺癌腫塊擴大切除術＋前哨淋巴結活檢術；乳腺單純切除術+/-前哨淋巴結活檢術

1. 術前禁食水
2. 預防性抗菌藥物應用
3. 一次性導尿（必要時)

長期醫(yī)囑：

1. 明日普食
2. 腋窩引流計量
3. 尿管接袋計量（必要時)

臨時醫(yī)囑：

1. 全麻或局麻術后
2. 心電監(jiān)護
3. 吸氧
4. 靜脈輸液

主要護理工作

□入院介紹
□入院評估
□指導患者進行相關輔助檢查

□術前準備
□術前宣教（提醒患者術前禁食水)
□心理護理

□觀察患者病情變化
□術后生活護理、疼痛護理
□定時巡視病房

病情
變異
記錄

□無? □有，原因：
1．
2．

□無 □有，原因：
1．
2．

□無? □有，原因：
1．
2．

護士
簽名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

醫(yī)師
簽名

時間

住院第4-7天（術后第1日)

住院第5-9天
（術后第2-3日)

至住院第18天
（術后第4-12日)

主
要
診
療
工
作

1. 上級醫(yī)師查房，注意病情變化
2. 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫
3. 注意引流量

1. 上級醫(yī)師查房
2. 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫m.zxtf.net.cn/rencai/
3. 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管

1. 上級醫(yī)師查房，進行手術及切口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院
2. 完成出院記錄、并案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等

重
點
醫(yī)
囑

長期醫(yī)囑：

1. 普食

臨時醫(yī)囑：

1. 止吐（必要時)
2. 止痛（必要時)
3. 停尿管接袋計量
4. 靜脈輸液（必要時)

長期醫(yī)囑：

1. 停引流計量

臨時醫(yī)囑：

1. 切口換藥

出院醫(yī)囑：

1. 出院帶藥

主要
護理
工作

1. 觀察患者病情變化
2. 術后生活護理
3. 術后心理護理
4. 術后疼痛護理
5. 指導術后功能鍛煉

1. 觀察患者病情變化
2. 術后生活護理
3. 術后心理護理
4. 術后指導（功能鍛煉等)

1. 指導患者術后康復
2. 出院指導
3. 協(xié)助患者辦理出院手續(xù)

病情
變異
記錄

□無? □有，原因：
1．
2．

□無 □有，原因：
1．
2．

□無? □有，原因：
1．
2．

護士
簽名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

醫(yī)師
簽名