兒科學:第三節(jié)　新生兒敗血癥

新生兒敗血癥(Sepsle Neonatorum)是指新生兒期病菌侵入血液循環(huán)并在其中生長繁殖及產生毒素而造成的全身感染。發(fā)病率約占活產嬰的1-10%，出生體重越輕，發(fā)病率越高。根據國內近年報告其病死率在早產兒高達30%，足月兒為11.3-19.2%。因癥狀隱匿而無特異性，早期診斷常有困難，必須提高警惕，及時作出診斷并作徹底的治療。

一、病因

(一)新生兒免疫特點：病原菌入血是否引起敗血癥，除受病原菌種類及毒力影響外，還與新生兒自身的免疫特點有關。

1．非特異性免疫　新生兒皮膚角化層和真皮層薄嫩，膠原纖維排列疏松，機械阻擋病原菌入侵的外部屏障易受損傷；臍部未愈合又為病原菌提供了直接入侵的門戶。粘膜通透性高，纖毛、腺體細胞及其分泌物等構成的粘膜屏障功能不足，新生兒血中中性粒細胞儲備不足，吸附、吞噬并殺滅病原菌的能力差，尤其是早產兒、極低出生體重兒或有缺氧、酸中毒存在時更明顯。新生兒補體成分及體液中的各種酶都明顯低于成人，C₃僅為成人的60%，且補體活力下低下，不能有效地協(xié)助殺死病原菌。所以，入血的細菌易于繁殖播散發(fā)展為敗血癥。

2．特異性免疫功能　新生兒已具備基本的細胞免疫功能。正常兒在宮內未能接觸各種病原菌的抗原物質，生后5-10天未致敏的T細胞不能充分發(fā)揮特異性細胞免疫作用且反應速度緩慢、產生各種淋巴因子和干擾素的量不足，加之巨噬細胞和自然殺傷細胞功能差，故新生兒細胞免疫功能較成人差。母親血中IgM不能通過胎盤傳給胎兒，而IgM是抗革蘭氏陰性（G^-)桿菌的主要抗體，故新生兒易發(fā)生G^-桿菌感染，尤其是大腸桿菌敗血癥。新生兒血中IgA不足，易患呼吸道及消化道感染。近年來研究發(fā)現，IgG亞類結構和功能異常IgG亞類比例失衡也容易發(fā)生某些感染。例如，母血中IgG降低，新生兒則易患B族鏈球菌（GBS)感染。

（二)病原菌：早發(fā)型多于生后12-48小時發(fā)病，較少見，病情危重，系宮內或分娩時感染所致。國內以G^-桿菌多見，尤其以大腸桿菌最常見，GBS在國外多見，但在我國很少。晚發(fā)型于出生3天后發(fā)病，系產后感染所致。在我國以G⁺球菌，特別是金黃色葡萄球菌占優(yōu)勢，可在新生兒室爆發(fā)流行。有報告綠膿桿菌僅次于金黃色葡萄球菌，鼠傷寒桿菌在我國也很常見，亦可于新生兒室爆發(fā)流行。此外，表皮葡萄球菌日益增多，厭氧菌及機會菌感染也應注意。

（三)感染途徑

1．宮內感染：母親孕期有感染（如敗血癥等)時，細菌可經胎盤血行感染胎兒。

2．產時感染：產程延長、難產、胎膜早破時，細菌可由產道上行進入羊膜腔，胎兒可因吸入或吞下污染的羊水而患肺炎、胃腸炎、中耳炎等，進一部發(fā)展成為敗血癥。也可因消毒不嚴、助產不當、復蘇損傷等使細菌直接從皮膚、粘膜破損處進入血中。

3．產后感染：最常見，細菌可從皮膚、粘膜、呼吸道、消化道、泌尿道等途徑侵入血循環(huán)，臍部是細菌最易侵入的門戶。

二、臨床表現：

新生兒患病時大多無特異性癥狀，患敗血癥時亦缺乏“典型”表現，主要癥狀為少吃（或吸吮無力)、少哭（或哭聲低微)、少動（或全身虛弱)、反應低下（或精神萎靡)、體溫不升（或隨外界溫度波動)、體重不增或黃疸迅速加重等。上述癥狀并非同時出現，亦非一定全部出現，所以對未成熟兒及初生數日內的新生兒有上述可疑感染病史者，僅有1-2個癥狀出現時即應引起重視。如出現以下較特殊表現時，常提示有敗血癥之可能。

1．黃疸；可為敗血癥的唯一表現。黃疸迅速加重或退而復現無法解釋時，均應懷疑本癥。

2. 肝脾腫大：尤其是無法解釋的肝腫大。

3．出血傾向：可有瘀點、瘀斑、甚至DIC。

4．休克表現：面色蒼白、皮膚出現大理石樣花紋、脈細而速、肌張力低下、尿少尿閉等。

三、并發(fā)癥：

重癥患兒容易并發(fā)化膿性腦膜炎、肺炎、肺膿腫、膿氣胸、肝膿腫及其它部位轉移性膿腫，亦可發(fā)生腹膜炎、壞死性小腸結腸炎、骨髓炎及二重感染。

四、診斷：

本病的癥狀缺乏特異性，早期診斷有一定困難。凡遇母親孕期有感染史、出生時有消毒不嚴、產程延長、胎膜早破及羊水污染，生后有皮膚、粘膜損傷或感染（如臍炎、膿皰疹)的新生兒，結合臨床表現，應考慮本病的可能。

（一)診斷指標

1．

2．血培養(yǎng)2次或2-3份標本均有同一細菌，且與藥物敏感試驗一致。

3．血培養(yǎng)1次陽性。

4．從腦脊液、獎膜腔液、尿液或深部組織分離出同一細菌。

5．白細胞桿狀核細胞≥20%中性粒細胞總數，白細胞總數< 5000或出生3天后>20000。

6．產程延長、胎膜早破、消毒不嚴接生史。

7．皮膚、粘膜損傷史。

8．皮膚、粘膜或深部組織有化膿性感染。

（二)確診為敗血癥的條件

凡具備以上第1，2條者；具備上述1，3，4，條者；具備上述第1，3條者（但病原菌為非條件致病菌)均可確診。

（三)臨床表診斷為敗血癥的依據

血培養(yǎng)1次陽性、病原菌為條件致病菌，具有1，5，6，7條中任何一條，只能臨床診斷為敗血癥。

五、治療

（一)病因治療及病灶清除：根據細菌培養(yǎng)及藥敏試驗選用有殺菌作用的抗生素（見表2-4)。如G⁺菌選用青霉素類，產酶菌株選用新青霉素類或第一代頭孢菌素、林可霉素等；G^―菌選用氨芐青霉素、核糖霉素或第2、3代頭孢菌素。在病菌不明確時可選用抗菌譜較寬的藥物。重癥感染可聯合用藥，但應注意由此引起的菌群紊亂及二重感染。為盡快達到有效血藥濃度應采用靜脈途徑給藥。療程視血培養(yǎng)結果、療效、有無并癥而異，一般7-14天，有并發(fā)癥者應治療3周以上。局部有臍炎、皮膚化膿灶、口腔粘膜潰爛等應作相應處理，切斷感染源。

（二)免疫治療：可直接補充新生兒血中的各種免疫因子及抗體，增強免疫功能，促進疾病恢復。方法包括多次小量輸入新鮮全血或血漿，換血療法，粒細胞輸注，以及免疫球蛋白、免疫核糖核酸治療等。

（三)補充營養(yǎng)維持體液平衡：應保證熱卡供應，及時糾正水、電解質和酸堿代謝紊亂m.zxtf.net.cn/Article/。

（四)對癥治療：采用物理方法使患兒保持正常體溫。發(fā)紺時可吸氧。有循環(huán)障礙者應補充血容量并用血管活性藥物。煩躁、驚厥可用鎮(zhèn)靜止驚藥。有腦水腫時應用脫水劑。

六、預防：

針對特有感染途徑，采取有效措施，完全可以預防本病發(fā)生。作好產前保健，及時治療孕婦感染。產時作到無菌操作。對難產及羊水污染嚴重的新生兒可用抗生素治療。與新生兒接觸的人（包括產母、醫(yī)護人員等)均應先洗手，這是切斷感染途徑的重要方法。作好皮膚、粘膜（包括臍帶、口腔粘膜等)護理，一旦發(fā)現皮膚化膿感染兒應立即與正常兒隔離，醫(yī)療器械應嚴格消毒處理，避免醫(yī)源性感染。提倡母乳喂養(yǎng)。

表2－4 新生兒抗微生物藥的選擇及劑量表