婦產科學:第三節(jié)　中期妊娠引產

系指終止中期妊娠的方法。不論是為了治療病的需要，還是計劃生育的要求，均宜越早越好，孕月份越大，困難與危險也越多。

終止中期妊娠有手術（插管鉗刮、水囊引產及小型剖宮取胎等)與藥物（催產素、利凡諾爾、天花粉、前列腺素及黃芫花)等方法，可根據(jù)情況選用，臨床較常用的如下：

利凡諾爾引產

利凡諾爾為黃色結晶粉末，有較強的直接刺激宮縮作用，有效劑量安全范圍大（安全量100mg、反應量120mg、中毒量500mg)，引產成功率為98%，且藥物有較強的殺菌作用，感染率低，常被采用。

一、溶液的配制

利凡諾爾100mg裝入安瓿密封高壓消毒后備用。引產時，用100ml無菌蒸餾水將100mg利凡諾爾溶解后備用。

二、適應癥及禁忌癥

（一)妊娠14～24周（24周)要求終止妊娠而無禁忌癥者。

（二)急性傳染病及急性生殖器炎癥應在治愈后方能進行。

（三)有活動性肝、腎疾病伴功能不全者禁用。

（四)子宮有疤痕者禁用。

（五)近期內進行過同類手術，尤其有感染者禁用。

三、操作步驟

（一)羊膜腔內注藥法　孕婦排空尿液，平臥，查清宮底高度，消毒皮膚，鋪無菌洞巾。在宮底與恥骨聯(lián)合中點胎兒肢體側，局麻下用20～21號穿刺針垂直快速剌入羊膜腔，抽出羊水后，換上已抽好藥之針簡，將藥液緩常注入羊膜腔，術畢快速退針，用無菌紗布壓迫2～3分鐘，膠布固定。有條件時，可在超聲指引下進行，則更為安全可靠。

（二)羊膜腔外注藥法　外陰、陰道及宮頸消毒同吸宮術，用窺陰器暴露宮頸后，以組鉗夾宮頸前唇，用長彎鉗將無菌導尿管（14～16號)輕輕沿子宮側壁送入宮腔，放入深度按子宮大小而定，一般為20～30cm。如放置過程中有血從管內流出，說明可能插入胎盤組織，應即取出，更換方向后重新置入。將溶解好的利凡諾爾液由導尿管徐徐注入宮腔，使藥物彌散于胎膜與子宮壁之間。將導尿管尾端用消毒線扎緊，放入陰道穹窿部，用消毒紗布1～2塊填塞陰道內24小時后取出導尿管及紗布。

四、注意事項

（一)利凡諾爾的有效量不因妊娠周數(shù)而異，每次注入量以0.1%溶液100ml（含利凡諾爾100mg)，效果較滿意。用量勿過大，以免引起藥物中毒。超過200mg者，有引起急性腎功衰竭的可能，宜注意。

（二)生理鹽水溶解利凡諾爾會出現(xiàn)沉淀，故只能用蒸餾水溶解。

（三)孕周數(shù)越大似對藥物的敏感性越高。

（四)藥物注入宮腔后，盡量勿使外溢，經產婦宮口松弛，注藥后易流出，可能影響效果。

（五)注藥后宜臥床休息，因藥物的吸收，在24小時可有輕度體溫升高，多不超過38℃24小時后大多自然恢復正常。

（六)導尿管取出后，如宮縮不強，可加用10^U～20^U催產素溶于50%葡萄糖溶液500ml內作靜脈滴注，以加強宮縮。如引產失敗，無禁忌者5天后可重復。

（七)胎兒及胎盤一般于24～48小時內排出，排出后應仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，否則應行清宮術。

（八)此法有一定的宮頸裂傷機會，檢查發(fā)現(xiàn)后立即縫合。

黃芫花引產

黃芫花為瑞香料植物，《本草綱目》記載有“催生去胎”作用，其無水乙醇溶液呈褐色。黃芫花可使用胎盤、蛻膜、臍帶等發(fā)生變性壞死，釋放內源性前列腺素（PG)，引起宮縮。其引產成功率高，付作用小，臨床使用評價較利凡諾爾高，現(xiàn)多用以終止中、晚期妊娠。

黃芫花乙醇液每支含生藥0.6克，可用生理鹽水或羊水稀釋后使用，原則上孕月份大小與需用藥量成反比，即孕13～24周用0.6g、25～32周用0.4g，33周以上用0.2～0.3g即可。給藥途徑有羊膜腔內或羊膜腔外注入兩種。黃芫花引產成功率在98%以上，注藥至流產時間為22～75小時。羊膜腔內注藥宮縮強，多較快流產，胎兒多在注藥后6小時內死亡，主要為心、肝、腎毒性損害。胎盤90%以上在30分鐘內自然娩出，出血多在100ml以內。一般注藥一次，即可成功。

適應癥及禁忌癥、手術步驟www.med126.com同利凡諾爾引產。

前列腺素引產

前列腺素是近年來發(fā)展迅速的一種重要化合物，具有廣泛藥理作用，尤其因具有刺激宮縮；擴張宮頸內口及溶解黃體等作用，而成為較有前途的節(jié)育新藥。目前應用于婦產科的主要是前列腺素F₁、F₂及F_2a三種，前二者較F_2a強10～40倍，1971年南京用生物合成法試制成前列腺素F2a應用于臨床，因量少，僅供重點使用。

前列腺素可口服，也可作羊膜囊內或囊外給藥，還可制成栓劑放置陰道內引產。此藥效果雖好，但也存在缺點，且藥源緊張，國內尚未推廣應用。

水囊引產

將水囊置于子宮壁與胎膜之間，造成對子宮的機械性刺激，引起宮縮、流產，成功率約90%。為防止感染發(fā)生，必須嚴格無菌操作。

此法目前已較少作用。

一、水囊制作

用消毒陰莖套兩個套子一軟硬適中的導尿管前端，將套內空氣擠出，開口處用絲線扎緊使不漏水，但勿過緊以免勒閉導尿管腔（圖188)�？深A先置于玻璃管中，開口處用棉球堵塞，高壓消毒后備用。

圖188　水囊的制作

二、適應癥及禁忌癥

同其它引產、人流術。

三、術前準備

同一般陰道手術。

四、手術操作

用組織鉗牽拉宮頸前唇，然后用長彎鉗夾住橡皮囊頂端沿宮側面方慢慢送入（圖189)，注意勿戳傷附著于子宮前壁或后壁的胎盤而引起出血（胎盤正常多附著于子宮的前壁或后壁)。必要時可先行B超胎盤定位。全部送入后，可經導尿管向陰莖套內注入生理鹽水，宮底在臍下者約注入300mI，在臍上者可注400mI注完后將導尿管折轉扎緊，裹以消毒紗布后送入陰道內，適當塞緊以防水囊脫出（圖190)。

圖189 將水囊送入宮腔

圖190 放置完畢

五、術m.zxtf.net.cn/zhicheng/后處理

術后臥床休息，多在24小時內流產。24小時后無效者，應將水囊取出，如無禁忌，隔數(shù)日后可重復。

為提高效果，可在術后第2日加用催產素靜滴，但必須密切觀察全身及局部反應。