婦產(chǎn)科學(xué):第一節(jié)　工具避孕法

利用工具防止精子進(jìn)入陰道，或阻止進(jìn)入陰道內(nèi)的精子進(jìn)入宮腔，或通過改變宮腔內(nèi)環(huán)境，達(dá)到避孕目的，稱工具避孕法。

一、避孕套（陰莖套)

陰莖套系由優(yōu)質(zhì)乳膠制成，有大、中、�。ㄖ睆�35、33、31mm)三號(hào)，作用是使射精時(shí)精液排在套內(nèi)，阻止其進(jìn)入陰道，達(dá)到避孕目的。使用前后應(yīng)充氣或灌水檢查其有無破損（圖180、181)。用時(shí)先將陰莖套前端小囊捏扁，以備貯放精液，然后套在陰莖上。射精后，在陰莖未全軟縮前，捏住套口，連同陰莖一起抽出，以防精液外流或陰莖套滑脫在陰道內(nèi)。避孕可靠性在95%以上，如條件許可，每次使用新套更為可靠。

圖180 充氣后陰莖套完好無損

圖181 有破孔，漏水

二、子宮帽（陰道隔膜)

由具有彈性的金屬圈覆以半球形薄橡皮隔膜制成，有50～80mm等型號(hào)，較常用的為70mm。經(jīng)婦科檢查無禁忌癥（膀胱膨出、直腸膨出、子宮脫垂、陰道過緊、陰道炎、重度宮頸糜爛)者，使用前由檢查者用手指測量從陰道后穹窿至恥骨聯(lián)合后緣間距離，幫助選一適當(dāng)型號(hào)的膈膜，再教會(huì)其用法，這樣更為安全可靠。

使用方法：性交前先檢查子宮帽有無破損，并在邊緣處涂上少許避孕膠凍（能殺死精子的避孕膏)，取半臥位或半蹲位，兩腿稍分開，左手分開陰唇，右手食指、中指及拇指將子宮帽捏成條狀送入陰道內(nèi)，將后緣納入后穹窿，前緣抵恥骨聯(lián)合凹處，以遮蓋宮頸（圖182)，性交后8～24小時(shí)取出。取法是：以食指伸入陰道，在恥骨后方鉤住帽的邊緣，慢慢拉出，取出后，洗凈、擦干、灑上滑石粉備用。如無破損，每支可用數(shù)年。

圖182 陰道隔膜放置方法

三、宮內(nèi)節(jié)育器（IUD)

宮內(nèi)節(jié)育器的種類很多，國內(nèi)常用的有金屬單環(huán)、麻花環(huán)、混合環(huán)、節(jié)育環(huán)、T型環(huán)等，但以金屬單環(huán)為最多。不帶藥的節(jié)育器稱惰性宮內(nèi)節(jié)育器，如宮內(nèi)節(jié)育器加上孕激素或銅，可提高避孕效果，稱之為帶藥或活性宮內(nèi)節(jié)育器，是目前推崇的節(jié)育器械種類。

節(jié)育器避孕的作用機(jī)理尚未完全明確，節(jié)育器在子宮腔內(nèi)并不干擾卵泡的發(fā)育和成熟排卵，也不完全妨礙精卵結(jié)合，因而其避孕作用是局部作用�？赡苁怯捎诠�(jié)育器在宮腔內(nèi)的機(jī)械及（或)釋放藥物作用，阻止影響受精卵的著床。近年來，經(jīng)子宮內(nèi)膜的組織學(xué)、組織化學(xué)及生物化學(xué)檢查，認(rèn)為節(jié)育器可使宮腔內(nèi)體液環(huán)境發(fā)生變化，使內(nèi)膜內(nèi)核苷酸酶、酸性磷酸酶與堿性磷酸酶等活力增加，從而影響受精卵的生長、發(fā)育和著床。另有人提出和以下因素有關(guān)：吞噬細(xì)胞吞噬精子，胚囊為炎性細(xì)胞所破壞；前列腺素增強(qiáng)宮縮及輸卵管蠕動(dòng)，可使受精卵提前1¹/2～2天進(jìn)入宮腔，因與內(nèi)膜發(fā)育不同步，而影響著床；免疫作用對(duì)抗胚囊著床。帶藥節(jié)育器除具有上述作用外，還可因釋放銅離子或孕酮而增強(qiáng)避孕效果及（或)減少經(jīng)血量。

（一)節(jié)育器放置術(shù)

1．適應(yīng)癥：已婚育齡婦女無禁忌癥，愿選用此法避孕者。

2．禁忌癥：

⑴嚴(yán)重的全身性疾患，如心衰、重度貧血、出血性疾患及各種疾病的急性階段；

⑵生殖器官炎癥，污染癥，如陰道炎、重度宮頸糜爛以及急、慢性盆腔炎等；

⑶月經(jīng)頻發(fā)或過多以及不規(guī)則出血等。

⑷宮頸過松，重度陳舊性宮頸裂傷、重度子宮脫垂。

3．放置條件與時(shí)間：

⑴條件：體溫<37℃，無置器禁忌癥者。

⑵時(shí)間：以月經(jīng)凈后3～7天為宜。近年來，有人主張?jiān)谠陆?jīng)期、流產(chǎn)及分娩胎盤娩出后，以及在剖宮取胎關(guān)閉宮腔時(shí)放環(huán)。月經(jīng)m.zxtf.net.cn/jianyan/期放置節(jié)育器因?qū)m頸口松弛，操作方便，又可避免放環(huán)所致的另一次出血，現(xiàn)逐漸獲得認(rèn)可。哺乳期閉經(jīng)者，必須先排除妊娠，方可放置。如無副作用及并發(fā)癥，金屬節(jié)育器可放置8～10年，塑料節(jié)育器可放3～5年，帶藥節(jié)育器可放置一年，取出后立即更換新的節(jié)育器。

如無副作用及并發(fā)癥，金屬節(jié)育器可放置8～10年，塑料節(jié)育器可放3～5年，帶藥節(jié)育器可放置一年，取出后立即更換新的節(jié)育器。

4．節(jié)育器的選擇：

應(yīng)根據(jù)宮腔深度及寬度來選擇節(jié)育器。以金屬單環(huán)為例：宮腔深<7cm者，選18～20號(hào)（小號(hào))環(huán)，7～8.5cm者，選21～22號(hào)（中號(hào))環(huán)，>8.5cm者，用24號(hào)（大號(hào))環(huán)。宮腔同樣深度但較窄，宜選小1號(hào)環(huán)，應(yīng)之可選大1號(hào)環(huán)。

5．放置法（圖183、184、185)：

圖183 用放環(huán)鉗送入宮腔　圖184 送環(huán)入宮腔及安置妥當(dāng)后示意圖

⑴排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外陰、陰道；⑵雙合診確定子宮大小及位置；⑶暴露宮頸，碘酒、酒精消毒宮頸及陰道穹窿；⑷鉗夾宮頸，牽拉使子宮水平位，探宮深，選擇合適節(jié)育環(huán)；⑸用放環(huán)叉或用放環(huán)鉗將節(jié)育環(huán)送至宮底后緩緩?fù)顺觥Ｈ鐚m頸管過緊，可用擴(kuò)宮器擴(kuò)張至4～5號(hào)后再放置。帶尼龍尾絲節(jié)育器放置后，可在距宮頸口3cm處將過長的尼龍尾絲剪斷。

術(shù)中必須無菌操作，上環(huán)器及節(jié)育環(huán)切勿接觸外陰和陰道。術(shù)中操作要輕柔。

圖185 取環(huán)

6．注意事項(xiàng)

⑴放環(huán)后休息2天，一周內(nèi)避免重體力勞動(dòng),二周內(nèi)禁盆浴和性交。

⑵放環(huán)初的幾天內(nèi)可有少量陰道流血或輕微腰酸腹脹，數(shù)日內(nèi)多自然消失，不需處理。若出血多且有腹痛，應(yīng)查明原因后處理。

⑶放環(huán)后應(yīng)在下一次月經(jīng)后復(fù)查,作盆腔透視,也可用B超檢查。3個(gè)月后再查一次。以后每年復(fù)查一次。

（二)取環(huán)術(shù)

1．適應(yīng)癥：

⑴放環(huán)5～10年以上要求更換新環(huán)者；

⑵有不規(guī)則陰道流血或其他癥狀經(jīng)治療無效者；

⑶希望再生育者，或絕育后1年；

⑷副作用較重，更改換避孕方法者；

2．取環(huán)時(shí)間：

陰道流血多或伴感染者，可隨時(shí)取環(huán)。取環(huán)前，用B超或先行X線盆腔透視以確定環(huán)是否存在。帶環(huán)妊娠者，可在人流時(shí)取出。絕經(jīng)半年以上者，建議取環(huán)。

3．方法：

術(shù)前準(zhǔn)備同放環(huán)。用取環(huán)鉤沿子宮后壁緩緩前進(jìn)，接觸到金屬物時(shí)，稍抬起鉤柄，再稍稍前進(jìn)，然后放下鉤柄，緩緩向后退出，多能將環(huán)鉤住拉出（185)。除非有困難，一般不需擴(kuò)宮。鉤不到環(huán)時(shí)，可換個(gè)方向鉤取。帶有尼龍尾絲者，牽拉留置于陰m.zxtf.net.cn/wszg/道內(nèi)的尼龍尾絲即可將環(huán)取出。取環(huán)后兩周內(nèi)禁性交與盆浴。

（三)帶環(huán)的副作用與并發(fā)癥及其處理

1．出血　目前認(rèn)為節(jié)育環(huán)使纖維蛋白溶解酶活性增高是出血的主要原因，用抗纖溶的6-氨基已酸可減少出血。少量不規(guī)則陰道流血多無須治療；流血量多者，可予藥物止血。經(jīng)治療無效者，可將環(huán)取出，出血日久者，需抗感染處理。

2．腰酸、腹墜　可能因節(jié)育環(huán)過大或位置偏低，引起宮縮造成�？上仍囉媒獐d藥，如無效，可另選換新環(huán)。

3．感染　少數(shù)可因消毒或無菌操作不嚴(yán)引起上行性感染。發(fā)生后，首先應(yīng)取環(huán)，再作相應(yīng)的處理。

4．節(jié)育器嵌頓　個(gè)別節(jié)育器可嵌入子宮肌壁間。較淺者，仍可用取環(huán)鉤拉出；嵌入較深者，須先擴(kuò)張宮頸至6～7號(hào)，再將環(huán)帶至宮頸口，用兩把止血鉗將環(huán)絲拉直剪斷后抽出。操作應(yīng)緩慢輕柔。必要時(shí)可在B超指引下鉤取，以減少操作的盲目性。環(huán)嵌入很深，甚至已穿出宮壁達(dá)盆腔者，宜剖腹或經(jīng)腹腔鏡取出。

5．節(jié)育器脫落　多發(fā)生于帶環(huán)第一年內(nèi)，尤其是前三個(gè)月月經(jīng)期間脫落。節(jié)育器的自然脫落，與環(huán)的過大、過小、未放到宮腔底部、制作材料質(zhì)量差、支撐力不夠、受術(shù)者宮口松、勞動(dòng)強(qiáng)度過大或月經(jīng)過多等有關(guān)。故在放環(huán)后第一年應(yīng)注意隨訪觀察。

6．帶環(huán)妊娠　可能因選環(huán)、放環(huán)不當(dāng)造成帶環(huán)妊娠，應(yīng)予人流，另選換新環(huán)。