胰腺是腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性器官，位置深，體積小，與周圍臟器不僅缺乏天然對(duì)比，而且還缺乏使胰腺直接顯影的方法，故在X線診斷胰腺疾患方面，仍存有困難。因此須了解X線檢查在胰腺方面的價(jià)值與限制。常用的X線檢查如胃腸鋇餐造影、腹膜后充氣造影加體層攝影等，都是一種間接方法，借助胰腺周圍器官的形態(tài)、位置的改變，從而推測(cè)胰腺有無增大，有時(shí)還要借助膽系造影、泌尿系造影輔助診斷，排除膽、腎病變。近十年來發(fā)展了內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影、胰腺血管造影等，明顯改善了胰腺的X線診斷范疇，Ct 為胰腺以及與周圍鄰近臟器提供了可靠的診斷圖像，但仍不能達(dá)到早期診斷的目的。所以對(duì)胰腺疾患的診斷，需參考臨床各種檢查資料，結(jié)合X線征象，綜合分析而成。
（一)腹部平片
胰腺在平片上不能顯示其輪廓與大小，故應(yīng)用不多，但在急性胰腺炎時(shí)，可在胰腺區(qū)相應(yīng)的部位，見到腸曲反射性郁張，如十二指腸、升、橫結(jié)腸等腸曲擴(kuò)張。在慢性胰腺炎時(shí)，有時(shí)可見胰管結(jié)石或胰腺鈣化。
（二)造影檢查
1．胃腸鋇餐造影或用低張十二指腸氣鋇雙重造影 造影方法詳見本章第一節(jié)。造m.zxtf.net.cn/shiti/影的目的，在于觀察胰腺疾病引起胃、十二指腸、十二指腸空腸曲以及橫結(jié)腸的相應(yīng)改變。由于胰頭與十二指腸曲關(guān)系緊密，可選用胃腸鋇餐、低張十二指腸造影。此方法主要用于胰腺癌或胰腺囊腫患者。
2．經(jīng)皮肝穿膽管造影 由于總膽管與胰腺關(guān)系緊密，在解剖上膽總管分為胰腺上段（十二指腸球后段)、胰腺段（十二指腸曲內(nèi))以及十二指腸段（壁內(nèi)段)。因此，胰頭病變常見總膽管的形態(tài)和位置改變。
以上為主要的間接檢查方法。
3．內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP) 造影方法詳見本章第五節(jié)。能同時(shí)使胰管與膽管顯影，觀察主胰管的走行、方向以及管徑大小與形態(tài)的改變；還可觀察胰管的分支與形態(tài)。膽管的充盈情況以及膽管的形態(tài)、位置有無變化。適用于慢性胰腺炎、胰腺癌或黃疸待查的患者。
4．選擇性腹腔動(dòng)脈造影或腸系膜上動(dòng)脈造影 胰腺的血液供給來自脾動(dòng)脈和十二指腸動(dòng)脈的分支。胰腺腫瘤可使腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及其分支移位或血管受侵及，有時(shí)可顯示腫瘤血管。胰腺癌為少血管性腫瘤，一般看不見多血管區(qū)。本法適用于胰腺腫瘤的診斷。
（三)CT檢查
見第七章第六節(jié)
胰腺位于腹上區(qū)和左季肋部，是腹膜后器官，長(zhǎng)12－15cm，寬3－4cm，厚1.5－2.5cm。分頭、頸、體、尾四部，各部之間無明顯分界線，胰腺頭、頸部在腹中線右側(cè)，中線左側(cè)為體尾部，胰腺的部位，相當(dāng)于第1、2腰椎平面。
主胰管從胰尾開始，貫穿胰腺全長(zhǎng) ，在十二指腸降部后內(nèi)緣與總膽管匯合，開口于十二指腸乳頭。主胰管管徑從胰頭部開始到胰尾處逐漸變細(xì)，胰頭部胰管寬約4－5mm，胰體部寬約2－3mm，胰尾部則為1－2mm。胰管走行可呈上升型或水平型。還可見副胰管，較短，開口于十二指腸乳頭的上方，是為副乳頭。主、副胰管均由粗到細(xì)，有如樹支狀的小分支，走行柔軟（圖5－60)。一般在注射造影劑后數(shù)分鐘內(nèi)，胰管即可排空。
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圖5－60 正常胰管及其分支
胰腺與緊鄰的關(guān)系：胰腺頭部的大部分位于十二指腸曲內(nèi)，其前上方為胃竇，前下方為橫結(jié)腸，門靜脈在胰頭的后方，總膽管在胰頭后方或穿過胰頭入十二指腸。腸系膜上動(dòng)脈從胰頭與體部交界處上方越過。胰腺體部前面為胃體后壁和小網(wǎng)膜囊，后方為腹主動(dòng)脈、下腔靜脈，左腎上腺與左腎上極。胰尾的前方為胃體之垂直部，結(jié)腸脾曲在胰尾前上方，脾臟位于其前下方。其后方為左腎上腺與左腎。
（一)胰腺炎（Pancreatitis)
嚴(yán)重的急性胰腺炎屬急腹癥之列，為排除其它急腹癥而作平片檢查。平片示附近腸曲呈反射性腸郁張，十二指腸擴(kuò)張，脹氣；近段空腸亦擴(kuò)大，以及胃、橫結(jié)腸脹氣。如在郁積的十二指腸降段內(nèi)緣有平直、壓跡，說明胰頭增大，則診斷可成立，因?yàn)橐认倌夷[不引起反射性腸郁張。如果炎癥再擴(kuò)散，還可見胃與橫結(jié)腸距離增大，此時(shí)由于胰腺腫大伴鄰近腸管與系膜攣縮所致，有“小喇叭”征之稱，喇叭口在左上方。病情緩解后，鋇餐檢查仍可出現(xiàn)胃與十二指腸有受壓變形的改變。
慢性胰腺炎是由于急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果。X線檢查的目的在于了解病變的程度、范圍，是否并發(fā)囊腫，以及與胰腺癌的鑒別等。
平片征象：多無異常，但約有30％可在胰腺區(qū)發(fā)現(xiàn)鈣化影與結(jié)石影。鈣化發(fā)生于胰腺實(shí)質(zhì)，而結(jié)石發(fā)生于阻滯的胰管內(nèi)。平片示在腰1.2平面，橫跨脊柱，沿胰腺分布有散在的小斑點(diǎn)狀或呈斑片狀的鈣化影。發(fā)現(xiàn)胰腺鈣化與結(jié)石則支持慢性胰腺炎的診斷。
造影表現(xiàn)：輕度炎癥，造影無異常，炎癥到一定程度時(shí)，造影才有改變。各種造影中，可靠的征象為ERCP胰管的改變。直接顯示主、副胰管與其分支都有不同程度的擴(kuò)張與狹窄；重者擴(kuò)張與狹窄都增重，如串珠狀改變，可伴有假性囊腫形成。（圖5－61)
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圖5－61 慢性胰腺炎
1.主胰管及其分支明顯擴(kuò)大 2.假性囊腫形成
膽總管下端可狹窄、變形甚至至阻塞。
胃腸造影或低張十二指腸造影可示十二指腸曲輕度擴(kuò)大，隆段內(nèi)緣輕度受壓，其粘膜因炎癥牽拉呈鋸齒狀邊緣，乳頭增大呈現(xiàn)反“3”字征，但不如腫瘤那樣僵硬。
（二)胰腺癌（Pancreatic carcinoma)
胰腺癌為胰腺腫瘤中最常見者，多見于50－70歲的男性，胰腺癌中以頭部最多，約占65－85％，胰體次之，胰尾最少。胰腺癌發(fā)生于胰管或腺泡上皮，病理上分髓樣癌、膠樣癌和硬癌，后者多有纖維組織增生，似疤痕樣，體積不大，不易與慢性胰腺炎鑒別。胰腺癌生長(zhǎng)迅速，形成腫塊后易壓迫鄰近周圍臟器或直接侵蝕，以致引起臨床胃腸道癥狀與阻塞性黃疸。
懷疑胰腺癌患者，首選B超，判斷胰腺部位有無腫塊？若系黃疸，判斷阻塞在肝內(nèi)或肝外？其次是胃腸鋇餐造影或低張十二指腸造影、ERCR 、CT和血管造影等。由于胰腺癌的壓迫侵蝕，使胃腸造影顯示功能性、壓迫性及侵蝕性的相應(yīng)改變。功能性變化無特殊診斷意義。壓迫性改變有1.胃竇部“墊征”，系增大的胰頭，壓迫胃竇使出現(xiàn)局限性壓跡。2.十二指腸降部?jī)?nèi)緣雙邊征，雙邊征出現(xiàn)于斜位或切線位上，十二指腸內(nèi)緣呈現(xiàn)雙邊，其中一邊為癌腫的壓迫與浸潤(rùn)；另一邊則為殘存的粘膜。3.反“3”字征：癌腫向腸腔內(nèi)突入，但乳頭部受總膽管和胰管的牽引與固定，使突向腔內(nèi)受限而形成反“3”字征（圖5－62)。4.增大的膽囊與增粗的總膽管都可在相應(yīng)的部位形成壓跡。侵蝕性改變系指胃、腸壁局部僵硬、固定，還可見腔內(nèi)有結(jié)節(jié)狀的充盈缺損及腸壁的不規(guī)則或邊緣模糊不清等。胃腸造影的優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)便易行，但較小的腫瘤未見引起上述變化時(shí)，則不易發(fā)現(xiàn)病變；而輕微的改變又不易與其它疾病相鑒別，故還須采用其它造影方法。
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圖5－62 胰腺癌
1.墊征 2.膽囊壓跡 3.雙邊征 4.筆桿征 5.反“3”字征
6.十二指腸壁不規(guī)則 7.十二指腸充盈缺損
ERCP：如發(fā)生在主胰管內(nèi)，可見主胰管呈現(xiàn)不規(guī)則的狹窄，視狹窄程度可導(dǎo)致胰管不完全性或完全性阻塞（圖5－63)，狹窄的近端可擴(kuò)張。如發(fā)生在腺泡內(nèi)不會(huì)引起主胰管的改變，只有胰管分支的移位和變形，再長(zhǎng)大時(shí)，主胰管亦可變窄移位。如實(shí)質(zhì)顯影則見局限性充盈缺損。若膽總管下端受侵，可顯示狹窄與變形。此檢查對(duì)胰腺癌的早期診斷有一定幫助，但常須和慢性胰腺炎鑒別，必需進(jìn)行綜合性分析。
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圖5－63 胰腺癌
1 .主胰管截?cái)?2.胰管分支變形移位
選擇性動(dòng)脈造影：小的癌瘤使動(dòng)脈拉直、推移或呈不規(guī)則擴(kuò)張。腫塊增大www.med126.com則見血管受壓移位，有時(shí)可見不規(guī)則的腫瘤血管。肝動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈主干亦可受侵變形，說明胰腺癌有廣泛浸潤(rùn)，已失去手術(shù)機(jī)會(huì)。
(三)胰腺囊腫(Pancreatic cyst)
1.病理
胰腺囊腫有各種不同的分類方法。根據(jù)病理有真性囊腫與假性囊腫之分,并以后者多見,約占40-50%.真性囊腫的內(nèi)壁襯有胰腺上皮層，囊內(nèi)含胰腺分泌物，體積常較小,按病因又可分為三種：即先天性囊腫（可伴有或不伴有肝、腎等臟器囊腫)、寄生蟲性囊腫及潴留囊腫（因胰管阻塞、分泌液潴留致胰管囊樣擴(kuò)張)。假性囊腫由于急、慢性胰腺炎或外傷引起，囊腫內(nèi)壁缺少上皮層。囊內(nèi)液體由炎性滲出物，胰液或血液所致的組織反應(yīng)，圍以腹膜、粘連的網(wǎng)膜或纖維結(jié)締組織形成假膜。上述液體常集聚于小網(wǎng)膜囊內(nèi)或小網(wǎng)膜囊以外，形成包裹性積液，是為假性囊腫。囊腫直徑大小不一，從幾厘米到十?dāng)?shù)厘米；囊液可從數(shù)百亳升至數(shù)千毫升不等。
2．X線征象
（１)平片：視胰腺囊腫大小而異，小者X線不易發(fā)現(xiàn)，大者可見胃腸道移位（在胃腸有積氣的情況下)。在積氣腸管襯托下，可發(fā)現(xiàn)軟組織塊影，偶爾可見囊壁鈣化。
（2)胃腸鋇餐造影：較大的胰腺囊腫推移、壓迫鄰近臟器，鋇餐檢查可反映囊腫的部位、大小和范圍。壓迫征象為胰腺鄰近的胃腸有光滑弧形壓跡與移位，粘膜皺襞完整但平坦，受壓范圍較廣泛，但不出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀影。腸壁無浸潤(rùn)僵直感。不同部位的囊腫引起不同的壓迫征象（圖5－64)。胰頭部或附近處囊腫，使十二指腸曲增大，十二指腸降部向右移位，水平段和升段向下向左移位。胃竇部向左上移位。胰體部囊腫多見，可發(fā)生于胃肝之間使胃向下前移位，致使胃小彎有弧形壓跡；亦可位于胃結(jié)腸間，使胃向上移位，橫結(jié)腸向下移位，十二指腸空腸曲向下移位；胰體部囊腫還可向下發(fā)展，伸入橫結(jié)腸系膜，使橫結(jié)腸左半向上移位，降結(jié)腸向左移位，胃移位有如胃結(jié)腸間，但較輕。胰尾部囊腫，位于胃體上部大彎與脾臟之間，使胃體大彎出現(xiàn)弧形壓跡，有如增大的脾壓跡，但側(cè)位片見胃體向前移位。此外，還可見十二指腸空腸曲向右下移位，結(jié)腸脾曲向下移位。
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圖5－64 胰腺假性囊腫
