四肢血管損傷的治療目的，首先是通過及時(shí)止血，糾正休克，挽救傷員的生命；同時(shí)力爭恢復(fù)肢體血循環(huán)，完善處理好血管傷及其合并傷，以保全肢體，減少殘疾。
一、急救止血
四肢血管傷大多可用加壓包扎止血。對(duì)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈和肱動(dòng)脈引起的大出血，不能用加壓包扎止血時(shí)，應(yīng)立即使用止血帶。但應(yīng)注意正確使用止血帶，掌握好止血帶使用的適應(yīng)證、上止血帶的部位、時(shí)間和松緊度。若止血帶使用不當(dāng)，可帶來嚴(yán)重并發(fā)癥，以致肢體壞死、腎功能衰竭，甚至死亡。對(duì)無修復(fù)血管條件而需長途后送者，可先作初步清創(chuàng)、結(jié)扎血管斷端，縫合皮膚，不上止血帶，迅速后送到有修復(fù)血管條件的醫(yī)院處理。這樣可減少感染機(jī)會(huì)，防止出血和長時(shí)間使用止血帶的不良后果。
二、血管傷的清創(chuàng)術(shù)
及時(shí)完善的清創(chuàng)術(shù)，是預(yù)防感染和成功地修復(fù)組織的基礎(chǔ)。應(yīng)爭取6～8小時(shí)內(nèi)盡快地做好清創(chuàng)術(shù)，去除污染、異物、失活及壞死組織，以防感染。如清創(chuàng)不徹底，即使血管修復(fù)完善，亦可因傷口感染或組織壞死，使血管外露、感染、出血而導(dǎo)致失敗。對(duì)損傷的血管斷端，如為火器傷，因?qū)嶋H損傷比肉眼所見范圍大，應(yīng)在肉眼觀察到損傷部位以外，再切除3毫米，以防修復(fù)后因清創(chuàng)不徹底造成血栓形成。
三、血管損傷的修復(fù)
四肢動(dòng)脈損傷的修復(fù)，不論完全或大部分?jǐn)嗔眩虼靷笏ㄈ�，均以切除損傷部分，進(jìn)行對(duì)端吻合效果為最好。如缺損過大，不能作對(duì)端吻合時(shí)，應(yīng)采用自體靜脈移植修復(fù)，如四肢動(dòng)脈銳器傷不超過周徑1/2，可作局部縫合。對(duì)大靜脈如髂外靜脈、股靜脈和腘靜脈傷，條件允許時(shí)應(yīng)在修復(fù)動(dòng)脈的同時(shí)，予以修復(fù)，以免血液回流不足，肢體腫脹，肌肉壞死而最終導(dǎo)致截肢。
（一)血管部分損傷縫合術(shù)（圖3-169)
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圖3-169 血管部分損傷縫合法
先用無創(chuàng)傷性動(dòng)脈夾夾住血管損傷部分的兩端，以阻斷血流，用肝素溶液沖洗管腔，去除凝血塊，剪除血管裂口緣的外膜，然后用人發(fā)或6-0尼龍線將裂口作間斷或連續(xù)縫合，以橫行縫合為好�？p合時(shí)應(yīng)注意防止縫合處狹窄和栓塞。
對(duì)火器性血管部分?jǐn)嗔褌騽?chuàng)傷范圍大，污染重，血管本身也要徹底清創(chuàng)，因此不可作局部縫合修補(bǔ)術(shù)，而應(yīng)切除傷段動(dòng)脈后作對(duì)端吻合術(shù)或自體靜脈移植術(shù)。
（二)血管對(duì)端吻合術(shù)（圖3-170)
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圖3-170 血管對(duì)端吻合術(shù)
傷口及血m.zxtf.net.cn管作好清創(chuàng)后，用小動(dòng)脈夾夾住損傷血管的兩斷端，剪除血管端的外膜，用肝素溶液（125毫克加于200毫升生理鹽水中)，或用3%枸椽酸鈉溶液沖洗斷端血管腔去除血栓，并不時(shí)沖洗，防止血栓形成，保持血管濕潤，吻合前要做好估計(jì)，縫合處不可有張力，以免損壞組織或縫線崩斷，吻合時(shí)屈曲關(guān)節(jié)可減少張力。對(duì)腕部、踝部以上直徑大于2.5mm的血管，可采用三褥式或二褥式定點(diǎn)加連續(xù)縫合法，細(xì)小血管可用簡單間斷縫合法。
完成血管吻合術(shù)及止血后，應(yīng)用健康的組織，最好是鄰近的肌肉復(fù)蓋，不可使血管外露，以防感染和疤痕包埋。對(duì)戰(zhàn)傷或感染危險(xiǎn)較大的傷口，在血管縫合及用肌肉復(fù)蓋后，定點(diǎn)縫合或不縫合皮膚，保持引流，傷口留待延期縫合或植皮。
（三)自體靜脈移植術(shù)（圖3-171)
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圖3-171 靜脈移植術(shù)
如動(dòng)脈損傷缺損過多，須用靜脈移植，可取用健側(cè)股部大隱靜脈，注意移植時(shí)必須將靜脈倒置，以免靜脈瓣（向心開放)阻塞血流，不能向遠(yuǎn)側(cè)通過，如用靜脈移植修復(fù)靜脈則不需將靜脈倒置。
（四)術(shù)后處理
手術(shù)成功只是完成了工作的一部分，如果不注意術(shù)后的恰當(dāng)處理，還可能失敗。
1.應(yīng)用石膏固定肢體關(guān)節(jié)于半屈曲位約4～5周，防止縫合處緊張。以后逐漸伸直關(guān)節(jié)，但不可操之過急，以免縫線崩開造成出血和動(dòng)脈瘤等合并癥。
2.體位 術(shù)后肢體放置在心臟平面，不可過高或過低，以免肢體供血不足或靜脈回流不暢。
3.術(shù)后要注意防治感染 如有傷口感染，只要及時(shí)正確處理，如充分引流，使用適當(dāng)抗菌藥物等，仍有可能保持血管修復(fù)的效果。
4.要注意術(shù)后出血 如血管修復(fù)不夠完善或感染壞死，可發(fā)生繼發(fā)出血，甚至大出血，必須嚴(yán)密觀察，及時(shí)處理，以免發(fā)生危險(xiǎn)。
5.要密切注意肢體循環(huán)情況，如脈搏，皮膚顏色和溫度等，如有突然變化，肢體循環(huán)不良，多系血栓形成或局部血腫壓迫，應(yīng)立即手術(shù)探查，恢復(fù)肢體血流。
6.抗凝藥物的使用 血管修復(fù)的成功與否，主要是認(rèn)真細(xì)致的操作和處理上的正確無誤，而不在于術(shù)后使用全身抗凝劑，一般情況下，不宜使用全身抗凝劑，用之反而增加出m.zxtf.net.cn/Article/血危險(xiǎn)，在進(jìn)行血管吻合操作時(shí)，為了防止吻合血管發(fā)生凝血塊，局部使用抗凝劑。
四、血管痙攣的處理
應(yīng)注意預(yù)防，如用溫?zé)猁}水濕紗布敷蓋創(chuàng)面，減少創(chuàng)傷、寒冷、干燥及暴露的刺激，及時(shí)清除骨折及彈片壓迫等。
如已有血管痙攣，在開放傷血管已顯露時(shí)，最常用的有效方法是血管內(nèi)液壓擴(kuò)張法（圖3-172)，即用皮下針頭將生理鹽水或肝素生理鹽水行血管內(nèi)注入加壓擴(kuò)張，對(duì)血管末端痙攣用液壓擴(kuò)張或用紋式鉗伸入管腔，細(xì)心地?cái)U(kuò)張血管口（圖3-173)。
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| 一段動(dòng)脈或動(dòng)脈吻合后痙攣，用小動(dòng)脈夾夾住痙攣段兩頭，用皮內(nèi)針頭穿入血管腔，用生理鹽水加壓擴(kuò)張，然后松動(dòng)脈夾。 (1)擴(kuò)張前 (2)擴(kuò)張后 圖3-172 動(dòng)脈解痙法(一) | 動(dòng)脈斷端痙攣，用小動(dòng)脈夾夾住遠(yuǎn)端（或近端)，將平頭針置斷端內(nèi)，夾住或捏住斷端，向痙攣段推入生理鹽水?dāng)U張。 (3)擴(kuò)張前 (4)擴(kuò)張后 圖3-173 動(dòng)脈解痙法(二) |
在沒有傷口而疑有動(dòng)脈痙攣者可試行奴夫卡因交感神經(jīng)節(jié)阻滯；鹽酸罌粟堿（0.03～0.1)口服或肌肉注射，此法往往效果不大，如無效應(yīng)及早探查動(dòng)脈。
如有血管栓塞并有痙攣，需切除傷段血管作對(duì)端吻合或自體靜脈移植修復(fù)。
五、血管結(jié)扎術(shù)
對(duì)四肢主要血管損傷都應(yīng)爭取修復(fù)血管，恢復(fù)肢體循環(huán)，而不采用血管結(jié)扎術(shù)。四肢主要?jiǎng)用}結(jié)扎后截肢率很高，即使不發(fā)生肢體壞死，也往往因肢體缺血而造成不同程度的殘廢。
動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的適應(yīng)證如下：
（一)肢體組織損傷過于廣泛嚴(yán)重，不能修復(fù)血管或修復(fù)后也不能保存肢體時(shí)，應(yīng)結(jié)扎血管和截肢。
（二)病情危重，有多處重要臟器傷，傷員不能耐受血管修復(fù)術(shù)，但對(duì)肢體主要?jiǎng)用}傷應(yīng)盡可能爭取在傷員情況平穩(wěn)后修復(fù)血管。
（三)缺乏必要的修復(fù)血管技術(shù)，或輸血血源不足，應(yīng)作好清創(chuàng)，結(jié)扎動(dòng)脈末端，迅速轉(zhuǎn)送有條件醫(yī)院爭取修復(fù)血管。
（四)次要?jiǎng)用}傷，如尺、橈動(dòng)脈之一，或脛前、脛后動(dòng)脈之一斷裂，另一根血管完好，可試行結(jié)扎損傷血管，但如肢體循環(huán)受影響仍應(yīng)修復(fù)。
動(dòng)脈結(jié)扎法：對(duì)較大血管要采用雙重結(jié)扎，其近側(cè)宜采用貫穿結(jié)扎法，以免滑脫，不全斷裂的動(dòng)脈結(jié)扎后應(yīng)予切斷，以免遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈痙攣，不宜在有感染的傷口內(nèi)結(jié)扎血管，以免繼發(fā)出血，應(yīng)在稍高位較正常組織處結(jié)扎血管，對(duì)沒有損傷的伴行靜脈不應(yīng)結(jié)扎。
六、深筋膜切開術(shù)
深筋膜切開術(shù)是處理四肢主要?jiǎng)用}傷的重要輔助治療措施，切開腫脹的小腿和前臂深筋膜減壓，可減少肢體壞死率。尤其在血管傷處理較晚及伴有小腿肌肉挫傷，局部腫脹嚴(yán)重者，形成筋膜間隙張力大，易發(fā)生肌肉壞死，甚至引起腎功能衰竭，更需及早作深筋膜切開術(shù)。血管戰(zhàn)傷多數(shù)應(yīng)在初期手術(shù)時(shí)即進(jìn)行深筋膜切開。小腿深筋膜切開可在小腿內(nèi)側(cè)及外側(cè)分別作一縱形皮膚切口，將小腿各筋膜間隙均進(jìn)行減壓，深筋膜切開要夠大，深筋膜切開后的創(chuàng)面，待腫脹消退后可作二期縫合或植皮。
七、合并傷的處理
四肢血管傷約有1/3合并骨折，合并骨折及神經(jīng)傷的約有1/6，這些合并傷可增加截肢率和處理上的困難，骨折端可挫斷或壓迫血管，引起血管斷裂、栓塞、或痙攣。對(duì)骨折及神經(jīng)等合并傷，應(yīng)在修復(fù)血管的同時(shí)，作相應(yīng)的處理，徹底清創(chuàng)后，先用內(nèi)固定固定骨折，再處理血管傷，但對(duì)戰(zhàn)傷傷員，不論用髓內(nèi)針或鋼板固定骨折均易發(fā)生感染。且骨折端骨膜剝離，循環(huán)受到嚴(yán)重影響，骨折處長期感染不愈，后果嚴(yán)重。因此，戰(zhàn)時(shí)火器性血管傷合并骨折時(shí)，在處理血管傷后大多采用石膏外固定或小重量平衡牽引保持骨折對(duì)位，適當(dāng)屈曲關(guān)節(jié)，保持血管吻合處無張力。傷愈后如骨折處尚有較大畸形，可按閉合性骨折處理，不難糾正。四肢主要?jiǎng)用}傷，尤其是腘動(dòng)脈傷合并閉合性骨折時(shí)，應(yīng)在手術(shù)探查動(dòng)脈時(shí)給予復(fù)位骨折，不可盲目對(duì)骨折進(jìn)行閉合復(fù)位石膏固定，以免加重血管損傷和延誤處理。
八、晚期動(dòng)脈傷及動(dòng)脈傷后遺癥的處理
晚期血管傷的后果為肢體缺血、假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺。如對(duì)急性血管傷采取積極修復(fù)措施，則可以避免發(fā)生上述問題。
急性四肢主要?jiǎng)用}傷未經(jīng)修復(fù)或修復(fù)失敗，肢體未壞死但有缺血癥狀，原斷裂動(dòng)脈回縮，末端栓塞機(jī)化閉合。經(jīng)一段時(shí)間由于側(cè)支循環(huán)建立，肢體循環(huán)可能有所好轉(zhuǎn)。動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立一般較差，靜脈側(cè)支循環(huán)建立較快，晚期動(dòng)脈傷肢體無缺血癥狀者，可不處理；如肢體有嚴(yán)重缺血癥狀，應(yīng)考慮作靜脈移植修復(fù)或作架橋術(shù)。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密注意不可損傷側(cè)支循環(huán)，以免加劇癥狀，甚至引起肢體壞死。
由于血管外科的發(fā)展，對(duì)假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺的處理，可采用早期切除，修復(fù)血管的方法�；鹌鱾齻谟希M織柔軟即可手術(shù)，不必等待側(cè)支循環(huán)建立，手術(shù)切除假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺后作血管對(duì)端吻合或自體靜脈移植修復(fù)。
九、四肢血管傷的分級(jí)救治
（一)連、營急救
對(duì)四肢血管傷出血，用較多敷料或干凈布類覆蓋傷口或充填傷口空腔，加壓包扎，大多可以止血，如不能控制，立即改用止血帶。上肢和小腿的動(dòng)脈傷加壓包扎多可止血，只有對(duì)較大動(dòng)脈傷，如腘動(dòng)脈、股動(dòng)脈等加壓包扎不能止血時(shí)，才使用止血帶。上止血帶的部位要有襯墊。上止血帶后應(yīng)有明顯標(biāo)記，并記錄時(shí)間，一般不要超過1～2小時(shí)，迅速后送，途中不要松放止血帶。如合并骨折應(yīng)用夾板固定鄰近上下兩個(gè)關(guān)節(jié)，服止痛片，應(yīng)用抗生素。主要?jiǎng)用}傷多有大出血，應(yīng)盡快優(yōu)先后送。
（二)團(tuán)救護(hù)所的救治
1.如傷部敷料松散或出血，應(yīng)調(diào)整及補(bǔ)充包扎。
2.解決出血及止血帶的問題：在有準(zhǔn)備情況下取下止血帶，改用包扎止血后送；如不能止血應(yīng)結(jié)扎出血血管，盡可能不要帶止血帶后送。
（三)師救護(hù)所和一線醫(yī)院的早期治療
1.傷員到達(dá)后，根據(jù)輕重緩急進(jìn)行處理，優(yōu)先搶救窒息、休克及其它緊急和影響生命的損傷。
2.糾正休克、輸血補(bǔ)液，作好清創(chuàng)術(shù)。
3.緊急處理血管傷，如血源和技術(shù)條件允許，緊急處理主要?jiǎng)用}如腘動(dòng)脈以上及肱動(dòng)脈以上的血管傷，做好清創(chuàng)術(shù)，修復(fù)血管后用肌肉覆蓋，不縫皮膚，充分引流，包扎固定，待情況平穩(wěn)后迅速后送。如不具備修復(fù)血管條件，可在清創(chuàng)后結(jié)扎血管斷端，不帶止血帶，爭取迅速后送到二線或后方醫(yī)院修復(fù)血管。
