骨科學(xué):第二節(jié)　開放性手部損傷的處理

一、初期外科處理

初期外科處理是處理手外傷的主要環(huán)節(jié)，也是今后再次處理的基礎(chǔ)。其處理原則是：早期徹底清創(chuàng)，防止傷口感染；盡量修復(fù)損傷的組織，最大限度地保留手的功能。具體步驟是①清創(chuàng)②修復(fù)組織③閉合傷口④包扎固定。傷口要及時(shí)止痛，注射破傷風(fēng)抗毒素和抗感染藥物。

（一)麻醉　手術(shù)應(yīng)在完善的麻醉下進(jìn)行。單指外傷，可用指神經(jīng)阻滯麻醉；傷口累及手掌、手背或多指損傷，可作腕部神經(jīng)阻滯；較大的傷口，最好在臂叢麻醉下進(jìn)行。

（二)清創(chuàng) 清創(chuàng)的目的是清除傷口內(nèi)的污物及異物，去除失去活力的組織，使污染傷口變成清潔傷口（不是無菌傷口)以預(yù)防感染，具體方法同總論創(chuàng)傷章。但強(qiáng)調(diào)：

1.要認(rèn)真做好傷口清洗，雖方法簡單，卻實(shí)為預(yù)防傷口感染的重要步驟，應(yīng)十分認(rèn)真進(jìn)行。

2.應(yīng)遵循清創(chuàng)術(shù)的原理，由外及里、由淺入深地按層次有計(jì)劃清創(chuàng)。手的結(jié)構(gòu)復(fù)雜、精細(xì)、循環(huán)豐富，清創(chuàng)時(shí)要盡可能保留有血供的組織，少切除皮緣。

3.在有計(jì)劃清創(chuàng)的同時(shí)，全面、系統(tǒng)檢查損傷組織，估計(jì)損傷程度及范圍，必要時(shí)松止血帶觀察組織（如肌肉、皮膚等)的循環(huán)，以便制定全面的手術(shù)計(jì)劃。

（三)處理損傷的組織　平時(shí)手外傷，只要條件許可，應(yīng)盡可能一期修復(fù)損傷的組織。因?yàn)檫@時(shí)解剖關(guān)系清楚，繼發(fā)變性輕微，不僅手術(shù)操作容易，而且效果好，功能恢復(fù)快。處理順序是：

圖3-88 克氏針交叉固定法

1.骨、關(guān)節(jié)的處理。與一般的清創(chuàng)原則一樣，盡量保留骨碎片，僅去除完全游離的小骨片。復(fù)位后用克氏針交叉固定（圖3-88)。長斜形骨折也可用加壓螺絲釘。不作通過鄰近關(guān)節(jié)的髓內(nèi)固定。縫合開放的關(guān)節(jié)囊。

2.修復(fù)肌腱、神經(jīng)。

3.一側(cè)指動(dòng)脈或指總動(dòng)脈損傷，對(duì)手指循環(huán)影響不大，可不修復(fù)。兩側(cè)指動(dòng)脈全斷，常造成手指供血不足，則需修復(fù)。

（四)閉合傷口 閉合傷口是預(yù)防傷口感染的重要措施。只有徹底清創(chuàng)基礎(chǔ)上閉合了傷口，才能保護(hù)外露的深部組織，阻止細(xì)菌入侵，防止感染。手的循環(huán)豐富，抗感染能力強(qiáng)，手部閉合傷口時(shí)限一般可延長至受傷后12小時(shí)，但m.zxtf.net.cn/shouyi/也不是固定不變的，可根據(jù)受傷性質(zhì)、污染程度及氣溫高低等而增減，閉合傷口有以下幾種方法：

1.直接縫合皮膚沒有缺損或缺損很少，可直接縫合，但切忌勉強(qiáng)作張力縫合。對(duì)跨越關(guān)節(jié)、與掌紋垂直、與指蹼平行的直線傷口，要作局部“Z”形皮瓣轉(zhuǎn)移，避免疤痕攣縮。

2.游離植皮皮膚缺損創(chuàng)面的基底仍保留血運(yùn)良好的組織m.zxtf.net.cn/zhuyuan/床，骨質(zhì)、肌腱沒有裸露，可進(jìn)行游離植皮，骨質(zhì)、肌腱小片外露可用附近軟組織（肌肉、筋膜)或軟組織瓣覆蓋，再行植皮，一般以中厚皮片為好，指腹、手掌也可用全厚皮片。

3.皮瓣覆蓋 骨質(zhì)、肌腱有較大裸露，常需皮瓣覆蓋。

(1)局部皮瓣 指端小面積缺損可用指端各種皮瓣（圖3-89)、魚際皮瓣（圖3-90)等，手背用局部任意皮瓣，拇指、虎口可用示指背側(cè)皮瓣或示指背側(cè)帶神經(jīng)血管蒂島狀皮瓣覆蓋。

圖3-89 手指殘端各種局部皮瓣設(shè)計(jì)	圖3-90 魚際皮瓣
(1)指端三角皮瓣　(2)V-Y皮瓣	①皮瓣蒂在近心端
(3)指背旋轉(zhuǎn)皮瓣　(4)指背雙蒂推進(jìn)皮瓣	②皮瓣蒂在尺側(cè)

(2)鄰指皮瓣（圖3-91)是用相鄰手指背側(cè)的皮膚形成皮瓣，常用于覆蓋指端或指腹的缺損。

①游離植皮�、谥副称ぐ贽D(zhuǎn)移至指端掌側(cè)后

圖3-91 鄰指皮瓣

(3)遠(yuǎn)位皮瓣大面積裸露則需大面積的遠(yuǎn)位皮瓣，常用的有臂交叉皮瓣，腹部皮瓣和髂腰皮瓣等（圖3-92)。由于顯微外科的迅速發(fā)展，近十年來不斷設(shè)計(jì)出各種游離皮瓣，為手部創(chuàng)面提供更多的選擇。比較適用于手部的有前臂皮瓣，隱動(dòng)脈皮瓣，上臂內(nèi)外側(cè)皮瓣及腹股溝皮瓣及足背皮瓣等，可根據(jù)具體情況選用。

（1)腹部皮瓣（2)臂交叉皮瓣

圖3-92 遠(yuǎn)位皮瓣

（五)包扎固定：手部損傷包扎固定很重要。骨關(guān)節(jié)損傷，術(shù)后應(yīng)包扎固定在功能位。肌腱神經(jīng)損傷修復(fù)后應(yīng)包扎固定于無張力位。