骨科學:第六節(jié)　尺骨上1／3骨折合并橈骨頭脫位

一、病因及類型　1914年意大利外科醫(yī)生Monteggia最早報導了這種類型骨折，故稱孟氏骨折。多為間接暴力致傷，根據(jù)暴力方向及移位情況臨床可分三種類型：

（一)伸直型 比較常見，多發(fā)生兒童。肘關節(jié)伸直或過伸位跌倒，前臂旋后掌心觸地。作用力順肱骨傳向下前方，先造成尺骨斜形骨折，殘余暴力轉移于橈骨上端，迫使橈骨頭沖破，滑出環(huán)狀韌帶。向前外方脫位。骨折斷端向掌側及橈側成角（圖3－35)。成人直接暴力打擊造成骨折，骨折為橫斷或粉碎型。

圖3－35 　尺骨干上段骨折合并橈骨頭脫位（1)（2)

（1)伸直型 （2)屈曲型

（二)屈曲型 多見于成人。肘關節(jié)微屈曲，前臂旋前位掌心觸地，作用力先造成尺骨較高平面橫型或短斜型骨折，橈骨頭向后外方脫位，骨折斷端向背側，橈側成角（圖3－35)。

（三)內收型 多發(fā)生幼兒。肘關節(jié)伸直，前臂旋前位，上肢略內收位向前跌倒，暴力自肘內方推向外方，造成尺骨喙突處橫斷或縱行劈裂骨折，移位較少，而橈骨頭向外側脫位（圖3－36)。

圖3-36 內收型畸形

凡尺骨上端骨折，X片上沒見到橈骨頭脫位，在治療時，應按此種骨折處理。因為橈骨頭脫位可自行還納。如忽略對橈骨頭固定�？勺孕邪l(fā)生再移位。

二、臨床表現(xiàn)及診斷

外傷后肘部及前臂腫脹，移位明顯者可見尺骨成角或凹陷畸形。肘關節(jié)前外或后外方可摸到脫出的橈骨頭。前臂旋轉受限。腫脹嚴重摸不清者，局部壓痛明顯。

當尺骨上1／3骨折時，X片必須包括肘關節(jié)，注意肱橈關節(jié)解剖關系，以免漏診。

三、治療

（一)手法復位外固定

m.zxtf.net.cn/jianyan/1．伸直型 　 全麻或臂叢麻醉。病人平臥肩外展，屈肘90°。前臂中立位，對抗牽引后，術者兩拇指分別放在橈骨頭外側及掌側，用力向尺側、向背側推擠橈骨頭使之復位。一助手固定復位橈骨頭并維持對抗牽引，術者一手捏住尺骨骨折近端，另一手握住骨折遠端，使之向掌側成角徐徐加大，然后向背側提拉，使之復位（圖3－37)。如已復位用石膏托或夾板將肘關節(jié)固定在極度屈曲位2～3周，待骨折初步穩(wěn)定后，改用紙壓墊夾板局部固定。肘關節(jié)在90°屈曲位，開始練習m.zxtf.net.cn/zhicheng/活動，直至骨折完全愈合。

（1) 　伸直型　 （2)屈曲型

圖3－37 　尺骨上1／3骨折合并橈骨頭脫位正復法

2．屈曲型 　 麻醉體位同伸直型，肘關節(jié)伸直位對抗牽引后，兩拇指用力向內，向掌側推按橈骨頭，復位后一助手用拇指固定橈骨頭，并繼續(xù)牽引。兩手分別握住尺骨骨折遠近二段，向背側徐徐加大成角，然后向掌側擠按，如復位滿意用掌背側石膏托固定肘關節(jié)在近伸直位2～3周。而后改用紙壓墊短夾板固定，肘關節(jié)屈曲90°開始練功，直到骨折愈合（圖3－37)。

3．內收型 　 手法復位橈骨頭后，尺骨多可自行復位，如輕度成角，橈骨頭位置無明顯改變，則不需復位，僅用長臂石膏固定2～3周。矯正尺骨向橈側移位及成角，有時比較困難，在維持牽引下，肘關節(jié)屈曲外旋90°，捏住骨折端，使肩關節(jié)及上臂外展90°，然后術者捏住骨折近段向尺側提拉，固定遠位助手用力牽引手腕向橈偏，以復位橈骨頭為支點，使尺骨遠段向尺側偏斜而矯正尺骨向橈側移位。

（二)切開復位內固定 手法復位不成功孟氏骨折，或骨折已復位而橈骨頭脫位不能還納者，應早期手術復位內固定。先整復橈骨頭脫位，并了解環(huán)狀韌帶損傷情況并加修補，髓內針或鋼板螺釘固定尺骨。

（三)陳舊性孟氏骨折處理 成人陳舊性骨折，尺骨已獲矯正，骨折愈合堅固，僅前臂旋轉功能受限，切除橈骨頭可改善旋轉功能。如尺骨骨折未愈合，有畸形，可手術矯正骨折內固定。并復位橈骨頭。如橈骨頭不能復位，可切除。兒童陳舊性病例，尺骨骨折移位不大，并非影響橈骨頭復位者可不處理。如果畸形明顯，必須矯正，髓內針固定，以利橈骨頭復位，橈骨頭復位后，修復或重建環(huán)狀韌帶，橈骨頭不能復位者暫不行橈骨頭切除，以免影響橈骨發(fā)育，待成年后再切除。