醫(yī)護記錄是醫(yī)院重要的檔案資料，又稱病歷，我國衛(wèi)生部定名為“病案”。病案是病人就醫(yī)的全部醫(yī)療、護理記錄，由門診病案和住院病案兩部分組成。門診病案包括首項、副頁、各種檢查報告單。住院病案包括①醫(yī)療記錄，是醫(yī)生采集病史和檢查、診治的記錄，有醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、病歷、出院記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會診記錄等。②護理記錄，是護士記錄病人的病情變化、治療情況和所采取的護理措施，有體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄單、特別護理記錄單、護理交班記錄、責(zé)任制護理記錄等。③檢驗記錄，是各種檢驗的報告單和診斷性檢查的報告單，有心電圖、胸透、同位素、超聲波、病理檢查報告單，以及內(nèi)窺鏡檢驗報告單等。④各種證明文件，有病員所在單位的有關(guān)證明、住院通知單、病危通知單等。
（一)醫(yī)療文件的意義
1．診斷治療護理的依據(jù) 病案是醫(yī)務(wù)人員臨床初中的原始記錄文件，完整的病案記錄是診斷、治療、護理的重要依據(jù)。當(dāng)病人出現(xiàn)危急情況，或再次入院治療時，都需要根據(jù)既往的病案資料加以綜合判斷分析，才能作出正確的處理。
2．教學(xué)科研的重要資料 完整的病案資料是醫(yī)學(xué)和護理教學(xué)的重要教材，也是開展科研工作的重要資料。
3．醫(yī)院管理考核的重要信息和參考 病案的書寫與記錄可反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，它既是醫(yī)院管理的重要信息，又是考核醫(yī)護人員的參考資料。
4．醫(yī)學(xué)統(tǒng)計的原始記錄 病案資料是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計的原始記錄，可提供防病治病和流行病學(xué)的調(diào)查。
5．法律的證明文件 完整的病案資料具有重要的法律作用。凡屬傷殘?zhí)幚�、醫(yī)療糾紛等一些政治部門的訴訟案件，其調(diào)查處理的過程都要將病案記錄作為依據(jù)加以判斷，以明確醫(yī)院、醫(yī)生、護士等有關(guān)人員有無法律責(zé)任。
（二)病案的書寫要求
1．記錄www.med126.com必須及時、準(zhǔn)確、真實、完善，內(nèi)容簡明扼要，醫(yī)學(xué)術(shù)語運用確切。
2．用紅、藍鋼筆書寫，眉欄、頁碼必須填寫完整，記錄者簽上全名以明確職責(zé)。
3．文句通順、字體清楚端正，不得涂改，剪貼，或濫用簡化字。
見附錄。
醫(yī)囑是醫(yī)生為病人制定的各種檢查、治療、護理等具體措施，是護士完成診治計劃查核的依據(jù)；由醫(yī)生開寫，醫(yī)護人員共同執(zhí)行。
（一)醫(yī)囑的內(nèi)容
醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時間、床號、姓名，護理常規(guī)，護理級別，飲食，臥位，隔離種類，藥物治療及其它治療（藥物治療應(yīng)寫明藥名、濃度、劑量、用法、時間；手術(shù)治療應(yīng)寫明手術(shù)時間，麻醉種類、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥等)，特殊檢查與化驗，醫(yī)生簽名等。
（二)醫(yī)囑的種類
1．長期醫(yī)囑 有效期在24小時以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后失效。
2．24小時以內(nèi)，只執(zhí)行一次。應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的須立即執(zhí)行。
3．備用醫(yī)囑 分長期備用醫(yī)囑(prn)和臨時備用醫(yī)囑（sos)。
（1)長期備用醫(yī)囑有效期在24小時以上，無停止醫(yī)囑一直有效；需要時使用。如氧氣吸入prn.有的長期備用醫(yī)囑必須說明每次用藥的間隔時間，如哌替啶50mg im q6h prn。
（2)臨時備用醫(yī)囑必要時用，僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行即失效。如杜冷丁50mg imsos.。
（三)與醫(yī)囑有關(guān)的記錄表格與書寫要求
1．醫(yī)囑本（見附錄)醫(yī)囑本由醫(yī)囑單裝訂而成。是病人疹療、護理措施的準(zhǔn)確記錄。病區(qū)內(nèi)每一醫(yī)療小組病人共用一本，或分“日間醫(yī)囑本”與“夜間醫(yī)囑本”，或分“長期醫(yī)囑本”與“臨時醫(yī)囑本”。
（1)每晨交班前由辦公室護士用藍筆寫“日間醫(yī)囑×年－×月－×日由晚班護士用紅筆寫“夜間醫(yī)囑×年－×月－×日”。
（2)所有醫(yī)囑均由醫(yī)生直接書寫，并簽名方有效。在緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑，但護士必須復(fù)誦一遍, 確認(rèn)無誤，方可執(zhí)行，事后仍須由醫(yī)生及時補寫醫(yī)囑，執(zhí)行護士也必須在醫(yī)囑單上簽名。
（3)兩項m.zxtf.net.cn/sanji/醫(yī)囑之間不得留有。寫錯或取消醫(yī)囑時，不能任意涂改，應(yīng)在該醫(yī)囑后用紅筆寫“作廢”二字。
（4)護士執(zhí)行或抄寫醫(yī)囑，以及對尚未執(zhí)行或須次日執(zhí)行的醫(yī)囑，均須在相應(yīng)醫(yī)囑前做標(biāo)記，避免遺漏。醫(yī)囑前打鉤標(biāo)記的順序、大小要規(guī)范，不能超格、涂改。
（5)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對制度。醫(yī)囑須每日進行核對，核對醫(yī)囑者用紅筆簽名于最后一條醫(yī)囑“核對者”一格內(nèi)；每班護士必須核對上一班護士已處理的醫(yī)囑，并用紅筆簽名于下一格，每周應(yīng)進行總核對。
（6)日間醫(yī)囑結(jié)束，用紅筆劃兩條斜線，夜間醫(yī)囑結(jié)束用藍筆劃兩條斜線。斜線間距要統(tǒng)一，斜線上下占兩格，以示分隔。
（7)醫(yī)囑本用完后需保存一年，以備查用。
2．醫(yī)囑記錄單（見附錄)醫(yī)囑記錄單是病人住院期間全部醫(yī)囑的記錄，為病歷的組成部分。它不僅是重要的參考資料，也是入帳收費的憑據(jù)，應(yīng)長久保留。
醫(yī)囑記錄單有“長期醫(yī)囑”和“臨時醫(yī)囑”兩欄，按醫(yī)囑開寫順序轉(zhuǎn)抄，兩欄的日期應(yīng)對齊。
醫(yī)囑及執(zhí)行治療時間的寫法，以24小時計，如上午7時寫作7：00，中午12時寫作12：00，午夜12時寫作24：00，午夜12時5分，則寫作第二天的日期，時間為0：05。
長期住院病人醫(yī)囑記錄單頁數(shù)超過3張，必須整理醫(yī)囑（外科系統(tǒng)及內(nèi)科搶救病人可酌情6張整理一次)，其方法；在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)用藍筆寫明整理以上醫(yī)囑及日期、時間，并在其下劃一紅線，將未停止的醫(yī)囑按原先寫的順序抄于紅線下面的長期醫(yī)囑欄內(nèi)。如有空格應(yīng)用紅筆從左到右頂格劃一斜線。
3．執(zhí)行單（本)包括注射單、服藥單、護理單、飲食單等。其內(nèi)容抄自長期醫(yī)囑，是護士工作的依據(jù)。
（1)按性質(zhì)將長期醫(yī)囑分別抄至注射、服藥、護理、飲食單。未注明用法的醫(yī)囑，均屬于口服給藥范疇。
（2)按床號順序抄寫，兩床間隔3－5行以便增刪。
（3)床號、藥液濃度、劑量、夜間執(zhí)行時間均須用紅筆書寫。
（4)醫(yī)囑執(zhí)行時間按24 小時計算安排，如為1／日，寫8；2／日寫8－16；3／日寫8－12；4／日，寫8－12－16－20；1／8h,寫成8－16－24；1／6h，寫8－14－20－2；1／晚，寫20；1／隔日，寫8／雙日或8／單日。
（5)飲食單每個病人一份，通知營養(yǎng)室配膳后，按床號順序排序，病區(qū)集中保管。
（四)醫(yī)囑的處理方法
處理原則 先急后緩，先執(zhí)行后抄寫。即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑，最后轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單上。
1．臨時醫(yī)囑 執(zhí)行時在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用鉛筆畫對等鉤，注明執(zhí)行時間并簽名；執(zhí)行后將醫(yī)囑抄至醫(yī)囑記錄單的臨時醫(yī)囑欄內(nèi)、寫上執(zhí)行時間并簽名，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍筆畫對等鉤。
尚未執(zhí)行或須次日執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用鉛筆畫“△”并在護理交班記錄上注明，執(zhí)行后擦去鉛筆“△”按臨時醫(yī)囑處理，執(zhí)行時間的寫法為時間／日期，如7：20／4－30。
2．長期醫(yī)囑 將其分別抄至執(zhí)行單上，每項醫(yī)囑處理后，立即在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫對等鉤；將已處理過的醫(yī)囑抄至醫(yī)囑記錄單的長期醫(yī)囑欄內(nèi)，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍筆畫對等鉤。
3．備用醫(yī)囑
（1)長期備用醫(yī)囑按長期醫(yī)囑處理，須注明每次用藥的間隔時間，護士每次執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)記錄，供下一班參考。
（2)臨時備用醫(yī)囑 12小時內(nèi)有效。也有以日間和夜間備用醫(yī)囑之分，即日間備用醫(yī)囑僅于日間有效，若日間未用則下午7時失效，夜間備用醫(yī)囑僅于夜間有效，若夜間未用至次日晨7時后失效。注銷時由護士在醫(yī)囑后用紅筆寫“未用”；執(zhí)行后按臨時醫(yī)囑處理。
4．停止醫(yī)囑 在有關(guān)執(zhí)行單或小卡片該醫(yī)囑上劃一紅線，寫明停止日期，以示注銷（飲食單上不劃線，只需在原飲食種類下續(xù)寫新開飲食，則表示原飲食已作廢，執(zhí)行新開飲食)，并在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫對等鉤；在醫(yī)囑記錄單長期醫(yī)囑欄內(nèi)原醫(yī)囑后面的停止欄上寫明停止日期和時間，并在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍筆畫對等鉤。
5．手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑 將各執(zhí)行單原有醫(yī)囑上劃一紅線，并寫明日期，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫對等鉤；在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)寫明日期、時間、原因，并在其下劃一紅線，表示以前醫(yī)囑全部作廢，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍筆畫對等鉤。
6．出院、轉(zhuǎn)院、死亡醫(yī)囑 將執(zhí)行單上所有醫(yī)囑劃紅線注銷，寫明日期、在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫對等鉤；在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)寫明日期、時間、原因，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍筆畫對等鉤。
7．執(zhí)行藥物過敏試驗的醫(yī)囑，試驗結(jié)果為陽性反應(yīng)，在該醫(yī)囑后打括號、用紅筆在括號內(nèi)寫“＋”；陰性反應(yīng)，用藍筆在括號內(nèi)寫“Ο”表示。轉(zhuǎn)抄至醫(yī)囑記錄單臨時醫(yī)囑欄內(nèi)也應(yīng)標(biāo)明其試驗結(jié)果，對陽性反應(yīng)者應(yīng)在其病歷夾左上方用紅筆標(biāo)明對××藥物過敏。長期醫(yī)囑須在試驗結(jié)果陰性后轉(zhuǎn)抄。
特別護理記錄（見附錄)常用于危重、搶救、大手術(shù)后或特殊治療須嚴(yán)密觀察病情變化者。特護終止后將特護記錄單按頁數(shù)順排歸入病案永久保存。
（一)記錄內(nèi)容
1．病情動態(tài) 生命體征、病情變化、癥狀、主訴等。
2．入出液量
入量：飲食種類及量、輸液、輸血、飲水量等。
出量：尿、糞便、嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流液等。
3．藥物治療與護理措施 注明用藥劑量、方法 、時間及治療護理后的反應(yīng)。
4．病情小結(jié) 包括生命體征，病情變化及其時間，癥狀，處置，效果，護理措施，注意事項，簽名。
（二)記錄方法
1．用藍筆填寫眉欄各項空白及頁數(shù)。
2．上午7時至下午7時用藍筆記錄，下午7時至次晨7時用紅筆記錄。
3．入了液量每12小時用藍筆作一小結(jié)，每24小時用紅筆作一總結(jié)，并記錄于體溫單上。
4．病情小結(jié)于交班前完成，對病故者應(yīng)有死亡小結(jié)。
病區(qū)值班報告（見附錄)由辦公室護士或值班護士對病區(qū)內(nèi)病人在本班的動態(tài))指病人流動情況、新病人、危重病人的病情變化等)，所做的書面交班。使接班護士能簡要地了解病人情況、需要注意和應(yīng)該準(zhǔn)備的事項，以便進行工作。病區(qū)值班報告保存一年。
（一)書寫要求
1．必須認(rèn)真負責(zé)，深入病室，在全面了解病人身心情況，掌握重點病情動態(tài)和治療效果的基礎(chǔ)上，于交班前書寫。
2．日班用藍筆書寫，晚、夜班用紅筆書寫。
3．姓名下寫診斷；凡出院、轉(zhuǎn)出、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重及死亡者在診斷項下以紅筆注明；每個病人的報告之間空一行。
（二)書寫順序
1．填寫眉欄各項 病區(qū)、日期、原有病員數(shù)，新入、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、危重、手術(shù)、分娩、死亡、病員數(shù)，現(xiàn)有病員數(shù)，無入院者寫0，不能寫“／”。
2．減員 出院、轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科（寫明原因、去向及離開的時間)死亡（簡要交待病情變化，搶救經(jīng)過及呼吸心跳停止時間)。
3．增員 入院、轉(zhuǎn)入（注明入病區(qū)時間，由何科、何院轉(zhuǎn)入)。
4．本班重點病人 手術(shù)、分娩、危重、異常情況，病情突變或特殊治療的病人。
5．預(yù)備工作交待 預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、待行的特殊治療、留取標(biāo)本及其它需要完成的事項，按床號順序記錄在“特殊記事”欄內(nèi)。
6．頁數(shù)、簽名。
（三)書寫內(nèi)容
1．新入院病員應(yīng)報告 生命體征測量時間、結(jié)果、入院時間，主訴，發(fā)病經(jīng)過，進行何治療，目前病情，入院后觀察、處理及效果，須繼續(xù)觀察的重點內(nèi)容及注意事項。
2．手術(shù)病人應(yīng)報告 手術(shù)名稱，麻醉情況， 術(shù)中經(jīng)過，回病室及清醒時間，生命體征，各種引流管是否通暢，引流液的性質(zhì)及量，傷口敷料有無滲血、脫落，有無排尿排氣，鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況，效果及注意事項。
對于預(yù)備手術(shù)病人應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備情況，包括心理狀態(tài)、手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、各種藥物試驗和術(shù)前用藥。
3．產(chǎn)婦應(yīng)報告 胎次、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口和惡露情況。
4．危重病人和有異常情況、特殊治療的病人應(yīng)報告 生命體征、神志、瞳孔、重要病情變化；給予的治療、搶救、護理措施及反應(yīng)；下一班應(yīng)重點觀察和待完成的事項。
5．病員的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應(yīng)均應(yīng)作好記錄并交班。
6．中西醫(yī)結(jié)合治療的病人，應(yīng)書寫中西醫(yī)護理報告。
