康復(fù)醫(yī)學(xué):第二節(jié)　運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)療法（kinesiotherapy,therapeutic exercise)是為了緩解癥狀或改善功能而進(jìn)行全身或局部的運(yùn)動(dòng)以達(dá)到治療目的的方法，是物理療法的主要方法之一。

運(yùn)動(dòng)療法的分類

運(yùn)動(dòng)療法可分別按運(yùn)動(dòng)方式，肌肉收縮的型式和治療作用可分為多種類型。

一、按運(yùn)動(dòng)方式分類

（一)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

由外力作用于人體某一部分所引起的動(dòng)作稱被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。一般用于維持正�；蛟龃笠咽芟薜年P(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。

（二)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

依靠患者自身的肌力進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的方法稱主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患者肌力在3級(jí)以上者，均可進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，單純的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)一般不給予輔助、也不施加阻力，主要用于維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍、進(jìn)行增強(qiáng)肌力和持久力的訓(xùn)練和增強(qiáng)肌肉之間的協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練。屬于主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的尚有下列形式：

1．主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 肌力達(dá)不到3級(jí)以上時(shí)，可由物理治療師（PT)，健側(cè)肢體或運(yùn)動(dòng)器械，幫助患者進(jìn)行活動(dòng)。

2．抗阻運(yùn)動(dòng) 在肌力達(dá)到3級(jí)以上時(shí)，為增強(qiáng)患者的肌力，可以進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)鍛煉。這種運(yùn)動(dòng)對(duì)增強(qiáng)肌力和耐久力有效，但是應(yīng)在醫(yī)師的正確指導(dǎo)下進(jìn)行�？棺柽\(yùn)動(dòng)的方式有徒手抵抗和器械抵抗兩種形式。

二、按肌肉收縮的方式分類

（一)等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)

等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)不發(fā)生活動(dòng)，肌肉長(zhǎng)度不變，等長(zhǎng)阻力訓(xùn)練（Isometricresistance exercise;IRE)是增加肌力的最迅速的方法。經(jīng)過大量的實(shí)驗(yàn)和觀察，除按一般等長(zhǎng)收縮原理進(jìn)行的簡(jiǎn)單訓(xùn)練外（如下肢被石膏固定于伸直位時(shí)，讓患者經(jīng)常主動(dòng)收縮股四頭肌)，目前常用的還有短暫的等長(zhǎng)最大收縮（Brief Isometric maximal exercise,BIME)和短暫重復(fù)等長(zhǎng)最大收縮（Brief repetition Isometric maxlmal exercise,BRIME)　訓(xùn)練，現(xiàn)將二者的實(shí)驗(yàn)和臨床依據(jù)介紹如下：

1)短暫等長(zhǎng)最大收縮訓(xùn)練（EIME)：EIME是Rose及其同事提出的，他們企圖將Hettinger和Muller的研究結(jié)果用于臨床，他們要求受試者用股四頭肌提起能維持5秒的最大重量，維持期間即對(duì)受試者的股四頭肌，進(jìn)行了只有5秒的短暫的等長(zhǎng)最大收縮訓(xùn)練，以后每天增加0.6kg。一直到肌力增加曲線進(jìn)入平臺(tái)區(qū)為止。經(jīng)過39～90天的訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)肌力增長(zhǎng)80～162%，用于患者時(shí)也得到相類似的結(jié)果。

為證明BIME是否比等線收縮（Delorme和PRE)的效果優(yōu)越，另一些作者利用小魚際肌有訓(xùn)練進(jìn)行這對(duì)照觀察，結(jié)果如表3-2-1。

表3-2-1 BIME和PRE的效果比較

從表3-2-1可以看出BIME引起的肌力增加要比PRE明顯。

關(guān)于其原理，一些作者認(rèn)為，維持5～6秒的最大負(fù)荷等長(zhǎng)收縮期間，由于肌肉強(qiáng)烈收縮，進(jìn)入肌內(nèi)的血流近于被阻斷，此時(shí)肌內(nèi)的能量主要依靠無氧酵解來維持，此時(shí)將產(chǎn)生一定數(shù)量的乳酸和H⁺。肌肉松弛后，由于局部pH值下降，促使毛細(xì)血管擴(kuò)張，從而使肌組織獲得較多的營(yíng)養(yǎng)，有利于肌力的增加。但在強(qiáng)烈收縮的時(shí)間上，認(rèn)為不宜長(zhǎng)于6～10秒，否則肌肉將因血流阻斷過長(zhǎng)而受損。對(duì)于病肌，更應(yīng)審慎，因而認(rèn)為一般不宜長(zhǎng)于5～6秒。

2)短暫重復(fù)等長(zhǎng)最大收縮訓(xùn)練（BRIME)

BRIME是Liberson等人提出的，BRIME與BIME的不同點(diǎn)，在于不是等長(zhǎng)收縮一次，而是每于重復(fù)收縮6～20次，每次持續(xù)5～6秒，每次間隔至少20秒。實(shí)驗(yàn)證明：這種方法的效果優(yōu)于BIME的，其情況如表3-2-2。

表3-2-2 BRIME和BIME的效果比較

從表可以看出：訓(xùn)練9周時(shí)，二者判別尚不明顯，但到12周后，差別即很顯著。臨床也證實(shí)了BRIME的效果。

至于BRIME效果較好的原因，一些作者認(rèn)為是①由于肌力與肌電積分圖之間存在有線性關(guān)系，實(shí)驗(yàn)證明PRE時(shí)肌電積分圖幅度，只相當(dāng)于BRIME時(shí)的25%，故認(rèn)為BRIME效果較佳，是BRIME時(shí)肌肉的神經(jīng)支配程度和肌肉的激活程度比其他方法高的緣故；②肌肉在靜息長(zhǎng)度下，比縮短時(shí)效率更高的事實(shí)，已被人們發(fā)現(xiàn)了有一世紀(jì)之久，而等長(zhǎng)收縮正是肌肉在這種長(zhǎng)度上的收縮，因而效率較高；③BRIME中的重復(fù)收縮，符合增強(qiáng)肌力應(yīng)遵從的原則中，訓(xùn)練次數(shù)宜多的原則。

（二)等張運(yùn)動(dòng)

等張運(yùn)動(dòng)是運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉縮短，關(guān)節(jié)角度發(fā)生變化的訓(xùn)練，例如屈肘關(guān)節(jié)舉啞鈴的動(dòng)作，即為等張收縮的運(yùn)動(dòng)，肌肉的等長(zhǎng)收縮與等張收縮不同，二者的區(qū)別和例子如表。

表3-2-3 等張與等長(zhǎng)收縮的比較

漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練法（Progressive resistanceexercise,PRE)是有效的等張法，該訓(xùn)練法是根據(jù)大量實(shí)驗(yàn)觀察結(jié)果提出來的，其特點(diǎn)有：

1)負(fù)荷量逐漸增加 在最大負(fù)荷量已經(jīng)決定的情況下，訓(xùn)練究竟從較少的量開始？還是從一開始就用最大的量以后再逐步減少？是兩種載然不同的訓(xùn)練方法。運(yùn)動(dòng)生理學(xué)的研究證實(shí)：從小量開始相當(dāng)于訓(xùn)練有個(gè)“熱身”過程，較為合理；反之，如一開始即用最大量，易于引起肌損傷，故PRE中，采用從小量開始的方法。

2)采用大負(fù)荷、少重復(fù) 訓(xùn)練中常有小負(fù)荷、少重復(fù)的方法，實(shí)驗(yàn)和觀察證明：小負(fù)荷、多重復(fù)的方法只能訓(xùn)練能力；而大負(fù)荷、少重復(fù)的方法才能訓(xùn)練肌力，因此在PRE中，采用大負(fù)荷、少重復(fù)的方法，此法的例如如下：

最大負(fù)荷有確定 是測(cè)定需訓(xùn)練的肌或肌群通過規(guī)定范圍能起10次的最大重量（10 repetition maximam,10RM)作為最大負(fù)荷。

漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練 第一組訓(xùn)練：采用50%的10RM的重量，以每分鐘10～15次的速度進(jìn)行十次鍛煉；第二次訓(xùn)練：采用75%的10RM的重量，以同這速度進(jìn)行十次鍛煉；第三組：采用100%的10RM的重量，進(jìn)行十次鍛煉。每次訓(xùn)練之間可休息一分鐘，每日只進(jìn)行一次。

由于需要抗阻收縮，故上述方法適用于有Ⅳ級(jí)肌力（即能抗阻力)的病肌。至于10RM的值不是固定不變的，每周需重測(cè)一次，重測(cè)后按新的10RM為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

表3-2-4 小魚際肌9周PRE的結(jié)果

表中的IRM（1repetition maximam)為受試者僅能通過規(guī)定活動(dòng)范圍舉起一次的重量。從表中可以看出，訓(xùn)練后10RM平均增加101～104%；IRM平均增加110～130%。

在實(shí)際中，病肌的肌力常達(dá)不到Ⅳ級(jí)，此時(shí)可按下法進(jìn)行訓(xùn)練：利用滑車重錘裝置減少肢體的自重，讓肢體在減重狀態(tài)下開始訓(xùn)練。

最小減重量（10repetition minimam,10RMn)確定10RMn是利用滑車重錘裝置給肢體減重后，肌肉恰能通過規(guī)定范圍順利進(jìn)行10次運(yùn)動(dòng)時(shí)所加重錘的重量。

訓(xùn)練進(jìn)行方法：第一組訓(xùn)練：加在重錘側(cè)的重量為10RM的2倍，即使肌肉在負(fù)擔(dān)更輕的情況下，以每分鐘10～15次的速度進(jìn)行10次鍛煉；第二組訓(xùn)練：加在重錘側(cè)的重量為10RMn的1.5倍，肌肉即在此前負(fù)擔(dān)較重的情況下，進(jìn)行10次鍛煉；第三組：回在重錘側(cè)的重量恰為1個(gè)10RMn，肌肉又在此第二組訓(xùn)練負(fù)擔(dān)更重的情況下。進(jìn)行10次訓(xùn)練。訓(xùn)練間的休息。每周重新測(cè)10RMn的情況，與前相仿。

（三)等動(dòng)運(yùn)動(dòng)

又稱等速訓(xùn)練（Isokinetic exercise)是借助特定的儀器，確立一喧的收縮速度后，使肌肉進(jìn)行收縮，儀器內(nèi)部的自動(dòng)機(jī)構(gòu)保證肌肉收縮力越大時(shí)，阻力也越大；收縮力下降時(shí)阻力也減小，從而保證在收縮過程中速度恒定，故譯為等速收縮。另外，又因肌肉收縮時(shí)，阻力變化與阻力成正比，使肌肉運(yùn)動(dòng)在活動(dòng)范圍的每一點(diǎn)上，都得到與之相適應(yīng)的阻力，故又譯為等動(dòng)收縮。

等速收縮不借助特定儀器則無法進(jìn)行，Cybex等曾專門設(shè)計(jì)了著名的儀器，以供測(cè)量和訓(xùn)練之用，實(shí)驗(yàn)和臨床證明：等速訓(xùn)練有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：

1)可同時(shí)刺激所有的肌纖維：肌肉中有三型肌纖維，實(shí)驗(yàn)證明：等張收縮只能訓(xùn)練肌中的Ⅰ型慢速纖維；等長(zhǎng)收縮也只能訓(xùn)練肌中的Ⅰ和Ⅱa兩型纖維，而等速收縮卻能同時(shí)訓(xùn)練肌中的Ⅰ、Ⅱa和Ⅱb三種纖維，因而可以最全面地鍛煉肌肉。

2)由于角速度恒定，可使肌纖維的收縮務(wù)和張力在收縮期間保持平衡，既可防止肌肉損傷，又可較好地發(fā)展肌力。

3)可促進(jìn)運(yùn)動(dòng)單位的同步收縮。

4)由于在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的每一點(diǎn)上，都能向肌內(nèi)提供合適的阻力，始終使肌肉保持合適的張力狀態(tài)，從而使肌肉得到充分的鍛煉。

5)準(zhǔn)確、有效、安全。

三、按神經(jīng)生理學(xué)治療系統(tǒng)分類

傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)療法多適用于骨科和周圍神經(jīng)損傷的病人，為了治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患后的運(yùn)動(dòng)功能障礙，從20世紀(jì)初期開始，不少治療學(xué)家研究這種方法，由于其理論基礎(chǔ)相當(dāng)主要的部分為神經(jīng)生理學(xué)，故稱這類療法為神經(jīng)生理學(xué)療法（neurophysiological therapy,NPT)。

各種運(yùn)動(dòng)療法的原理、方法和應(yīng)用

為便于敘述，將分兩大類來說明。

一、傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)療法

這一大類包括主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，等張、等長(zhǎng)和等速收縮，這些方法其主要治療可歸納為：

（一)維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度

（二)增強(qiáng)肌力

（三)增強(qiáng)肌肉的耐力

（四)加強(qiáng)肌肉協(xié)調(diào)能力

（五)增強(qiáng)心肺功能和全身對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐力等

二、神經(jīng)生理療法

神經(jīng)生理療法是以神經(jīng)生理學(xué)為基礎(chǔ)，研究出來的治療運(yùn)動(dòng)功能障礙的方法，主要有下述四種。

（一)布巴斯（Bobath)療法；

（二)布魯恩斯特朗（Brunnstrom)療法；

（三)路德（Rood)療法；

（四)本體感神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法（proprioceptiveneuromuscular facilitation,PNF)療法。

由于在這些療法中廣泛采用了神經(jīng)生理學(xué)上的促進(jìn)或易化（facilitation)原理，故又稱促進(jìn)療法。

促進(jìn)是一種閾下值的神經(jīng)沖動(dòng)使另一種閾下值的神經(jīng)沖動(dòng)易于達(dá)到達(dá)奮閾而引起興奮的現(xiàn)象。促進(jìn)在臨床應(yīng)用上的例子如（圖3-2-1)。

1．患者隨意用力引起的閾下沖動(dòng)a；由理療師操縱外周結(jié)構(gòu)引起的閾下沖動(dòng)b；當(dāng)兩者單獨(dú)應(yīng)用時(shí)不引起促進(jìn)，如同時(shí)作用即發(fā)生促進(jìn)而使肌肉發(fā)生收縮（圖3-2-1的右上圖)。

圖3-2-1 促進(jìn)的實(shí)例

2．患者收縮的意念引起閾下沖動(dòng)B，由理療師牽張肌肉，通過牽張傳入神經(jīng)傳入閾下沖動(dòng)A，若A、B單獨(dú)作用，無興奮結(jié)果，但當(dāng)A、B同時(shí)作用時(shí)即可引起肌肉興奮。

已如上述，兩個(gè)閾下沖動(dòng)單獨(dú)作用不會(huì)有促進(jìn)作用，但若在一定時(shí)間內(nèi)相繼作用，而兩者的興奮場(chǎng)在空間又開相重疊則可引起促進(jìn)效果，這種時(shí)空總和是引起促進(jìn)必須具備的條件，兩沖動(dòng)出現(xiàn)的時(shí)間間距越長(zhǎng)，促進(jìn)作用越弱，當(dāng)相距超過一定時(shí)間后，促進(jìn)作用即消失。

在NPT中，除促進(jìn)外尚應(yīng)用了其他神經(jīng)生理學(xué)原理。

（一)本體感神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法（PNF)

是利用牽張、關(guān)節(jié)壓縮和牽引、施加阻力等本體刺激和應(yīng)用螺旋、對(duì)角線狀運(yùn)動(dòng)模式（spiraland diagonal patern)來促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的一種治療方法，其理論由Kabat提出，完整的一套治療方法由Knott和Voss完成。

此法的基本原理是以神經(jīng)生理、運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)和運(yùn)動(dòng)行為方面的研究成果歸納出來的。

1．有關(guān)的基本理論

（1)促進(jìn)作用 兩個(gè)或數(shù)個(gè)閾下刺激錯(cuò)開一定時(shí)間作用于同一個(gè)神經(jīng)結(jié)構(gòu)，使兩個(gè)或數(shù)個(gè)局部興奮相重疊而達(dá)到閾值，稱為時(shí)間上的促進(jìn)�？臻g上的促進(jìn)成為同時(shí)應(yīng)用兩種不同刺激的理論基礎(chǔ)，時(shí)間上的促進(jìn)成為對(duì)同一部位的錯(cuò)開一定時(shí)間，連續(xù)施加兩個(gè)或兩個(gè)以上刺激的理論基礎(chǔ)。

（2)關(guān)于模式的理論

1)對(duì)角螺旋型活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)。

姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)的發(fā)展按一定的順序，先雙側(cè)對(duì)稱，后雙側(cè)不對(duì)稱，然后是雙側(cè)交互，再后是單側(cè)型式，對(duì)角線型式運(yùn)動(dòng)是最高的型式，因此應(yīng)大力采用對(duì)角線型運(yùn)動(dòng)。提倡對(duì)角線型運(yùn)動(dòng)的理由還有：

A：這些型式符合正常生理上有功能的運(yùn)動(dòng)型式，大多數(shù)肌肉的附著點(diǎn)和纖維排列也符合這種型式。

B：研究大腦整合功能的成果支持這種觀點(diǎn)，即自主運(yùn)動(dòng)由大量的運(yùn)動(dòng)模式而不是由單個(gè)的肌肉運(yùn)動(dòng)組成。

C：對(duì)角線型運(yùn)動(dòng)是屈伸、內(nèi)外旋、內(nèi)外展三對(duì)拮抗肌的結(jié)合運(yùn)動(dòng)，是正常發(fā)育的最后部分和最高型式。

D：所有對(duì)角線型運(yùn)動(dòng)都越過中線，促進(jìn)身體兩側(cè)的相互作用。

E：對(duì)角線型運(yùn)動(dòng)總是合并有一定旋轉(zhuǎn)的成分，而旋轉(zhuǎn)是發(fā)育的最后和最高型式之一。

2)上肢模式的形成

A．實(shí)驗(yàn)證明：在運(yùn)動(dòng)中肩胛帶前挺促進(jìn)上肢肌電活動(dòng)，后縮則抑制上肢肌電活動(dòng)（Gellhorn E,Johnson D.A)。

B．在人體上的實(shí)驗(yàn)證明；肘關(guān)節(jié)屈曲、腕伸、屈作等長(zhǎng)收縮時(shí)，肱三頭肌、前臂旋前肌與撓側(cè)屈腕肌共同興奮，組成一種活動(dòng)模式。肱三頭肌、前臂旋后肌與撓側(cè)伸腕肌共同興奮，組成另一種模式。朧二頭肌、前臂與前臂旋前肌和撓側(cè)屈腕肌構(gòu)成一種模式；肱二頭肌與前臂旋后肌和撓側(cè)伸腕肌組成另一種模式（Gellhorn E)。

上述的實(shí)驗(yàn)是PNF中設(shè)定運(yùn)動(dòng)模式中的一些依據(jù)。

C．雙側(cè)活動(dòng)的必要性 在人身上的實(shí)驗(yàn)證明，雙側(cè)性運(yùn)動(dòng)和左右交替的運(yùn)動(dòng)能更有效地改善被訓(xùn)練肌肉的功能（Hellebrandt F.A等)。

D．運(yùn)動(dòng)開始時(shí)肢體的位置：在動(dòng)物和人身上證明刺激總是使處于伸張狀態(tài)的肌肉首先出現(xiàn)反應(yīng)（Magnus,R.Gellhorn E,Von Uexkull)，因此在運(yùn)動(dòng)開始時(shí)，應(yīng)盡量使被訓(xùn)練肌肉處于伸張的位置上。

（3)關(guān)于手法技術(shù)的一些理論

1)牽張 在動(dòng)物身上證明，由皮層傳出的沖動(dòng)使被牽張的肌肉興奮（Gellhorn.E)。

2)抗阻力 在動(dòng)物身上的實(shí)驗(yàn)證明、抗阻作等長(zhǎng)收縮使關(guān)節(jié)不動(dòng)的情況下，肌肉興奮性較大（Gellhorn.E)。

3)協(xié)同收縮 緊接著進(jìn)行對(duì)抗肌收縮的（Sheringtonc,S)相繼誘導(dǎo)定律表明，協(xié)同肌收縮－結(jié)束，對(duì)抗肌的興奮立即升高。因此如要訓(xùn)練肱二頭肌，應(yīng)先讓朧三頭肌作最大收縮后，立即訓(xùn)練肱二頭肌。

4)抑制 生理研究表明，不少刺激（請(qǐng)參Rood療法部分)是可以提高運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮閾值的，在NPT中把能提高運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮閾值或?qū)ι窠?jīng)元直接產(chǎn)生抑制性作用的刺激和手法，稱為抑制性治療。

（4)關(guān)于合并言語刺激的理論 中等強(qiáng)度的聲音易于引起運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的活動(dòng)，較大聲音可以改變?chǔ)吝\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的活動(dòng)。在PNF治療中不強(qiáng)調(diào)安靜，常用柔和的聲音以促進(jìn)穩(wěn)定，用較大的聲音以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)。

2．方法與技術(shù)

由91種基本運(yùn)動(dòng)模式（頭頸3，上軀干6，上肢14，下肢12，強(qiáng)調(diào)時(shí)間順序的ROM變化模式2，按發(fā)育順序在治療墊上進(jìn)行的38，步行訓(xùn)練7，輪椅和轉(zhuǎn)移5，生活自理2)和15種手法活動(dòng)技術(shù)組成。

（1)運(yùn)動(dòng)模式由于種類較多，篇幅有限，此外僅選代表的一些介紹。螺旋形對(duì)角線式運(yùn)動(dòng)模式的命名。用一系列大寫英文字母和阿拉伯字母組成，其排列和意義如下：第1個(gè)字母代表雙側(cè)或單側(cè)性，單側(cè)用U（unilateral)代表，不寫U時(shí)即可理解為雙側(cè)；第2個(gè)字母（如為雙側(cè)時(shí)，由于B不標(biāo)出，故變?yōu)榈谝蛔帜�，以下�?常用D代表對(duì)角螺旋形（diagonal)；第3個(gè)字母用阿拉伯字母1代表1型，2代表2型；第4個(gè)字母代表伸或屈，伸用E(extension)表示，屈用F（flexion)來表示。上肢填入U(xiǎn)E（upper extremity)，下肢填入LE（lower extremity)。如UD₁FUE即表示上肢單側(cè)1型屈曲式對(duì)角螺旋型運(yùn)動(dòng)模式，D₂ELE代表下肢雙側(cè)2型伸展對(duì)角螺旋運(yùn)動(dòng)模式。以上是肢體的運(yùn)動(dòng)模式的命名標(biāo)記，對(duì)于軀干一般用三個(gè)字母來表示。

第1，2個(gè)字母來表示上或軀干，上軀干用UT（upper trunk),下軀干用LT（lower trunk)；第3個(gè)字母表或伸或屈，伸用E（extension)　表示。屈用F（Flexion)表示，如UTF代表上軀干的屈曲型、LTE代表下軀干的伸展型。

除此以外，特殊模式另加說明。在進(jìn)行各種運(yùn)動(dòng)模式時(shí)，其主要要領(lǐng)可有以下幾方面。

（2)主要要領(lǐng)

1)用手刺激（manualcontact)以手掌直接接觸肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)，對(duì)其感受器給予刺激，原則要求以手掌部的蚓狀肌接觸，不要用指甲頂住患者的肢體，在手掌接觸機(jī)體時(shí)應(yīng)根據(jù)需要對(duì)其施加不同的壓力，同時(shí)要有熟練的技巧給予抵抗，方能引起正確的運(yùn)動(dòng)和方向。

2)指示和意志促進(jìn)（communication)治療前理療師要向患者說明一切，例如讓患者的眼追視理療是的手或患者肢體的運(yùn)動(dòng)方向，因視覺有較強(qiáng)的空間感。聽覺也有很好的時(shí)間感，聲調(diào)的模式對(duì)聽覺是一種刺激，強(qiáng)的尖銳的聲調(diào)，如理療師咕：“用力！再用力！”使患者有一種緊迫感，在強(qiáng)的抵抗運(yùn)動(dòng)中可用這種刺激，在患者稍加努力即可完成的動(dòng)作中，可用適當(dāng)?shù)闹械葟?qiáng)度的鼓勵(lì)性語言刺激，對(duì)某些有恐怖感或緊張的患者，應(yīng)采用柔和的聲調(diào)刺激，如多鼓勵(lì)，多交談等。總之無論什么狀態(tài)，在用詞上都應(yīng)用易使患者理解的語言，并注意自己發(fā)音的音調(diào)。

（3)運(yùn)動(dòng)模式示例

1)軀干運(yùn)動(dòng)模式 見圖3-2-2及表3-2-5。

圖3-2-2 上軀干的剁劈模式

黑、灰－操作者　白－患者

黑－起始位，斜線－中間位，虛斜線－最后達(dá)到的位置（以下各圖同)，操作者可以按逆方向進(jìn)行，逆方向進(jìn)行時(shí)稱為×××的逆模式，關(guān)于代號(hào)、主要訓(xùn)練的肌肉、治療目換請(qǐng)見相應(yīng)表。

表3-2-5 軀干運(yùn)動(dòng)模式示例

圖3-2-3 上軀干的提舉模式說明同圖3-2-2

圖3-2-4 下軀干的屈曲模式（合并屈膝)說明同圖3-2-2

圖3-2-5 下軀干的屈曲模式（合并伸膝)說明同圖3-2-2

圖3-2-6 上肢的UD₁FUE模式說明同圖3-2-2

2)上肢的單側(cè)運(yùn)動(dòng)模式 見圖3-2-6～10及表3-2-6。

表3-2-6 上肢運(yùn)動(dòng)模式示例

圖3-2-7 上肢的UD₁EUE模式說明同圖3-2-2

圖3-2-8 上肢的UD₂FUE模式說明同圖3-2-2

圖3-2-9 上肢的UD₂FUE模式說明同圖3-2-2

圖3-2-10 上肢的投擲型模式

A－尺側(cè)投擲（Ulnarthrust)UD₁Ut B－撓側(cè)投擲（radialthrust)UD₂RT

主要訓(xùn)練肌肉和目的見表2

3)下肢的運(yùn)動(dòng)模式 見圖3-2-11～14及表3-2-7。

圖3-2-11 下肢的UD₁FLE 模式說明同圖3-2-2

圖3-2-12 下肢的UD₁ELE模式說明同圖3-2-2

圖3-2-13 下肢的UD₂FLE模式說明同圖3-2-2

圖3-2-14 下肢的UD₂FLE模式說明同圖3-2-2

表3-2-7 下肢運(yùn)動(dòng)模式示例

4)上肢的雙側(cè)運(yùn)動(dòng)模式 見圖3-2-5中的左上圖。

5)站位上進(jìn)行的上軀干模式上肢雙側(cè)模式中，肩、前臂和腕指的運(yùn)動(dòng)見表3-2-8。

表3-2-8 上肢雙側(cè)模式運(yùn)動(dòng)成分

表3-2-8中的A、B、C、D表示D₂F由A及D的成分組成，D₁F由A、B、的成分組成，D₂F由B、C的成分組成。D₁E由C、D的成分組成。

圖3-2-15上下肢的雙側(cè)運(yùn)動(dòng)模式及在站位上進(jìn)行的上軀干模式

左上圖－上肢雙側(cè)，右上圖－下肢雙側(cè)

上肢雙側(cè)模式主要訓(xùn)練和加強(qiáng)的肌肉如表3-2-9。

表3-2-9 上肢雙側(cè)模式主要訓(xùn)練和加強(qiáng)的肌肉

6)下肢的雙側(cè)模式（見圖3-2-15之B)，下肢雙側(cè)模式已見于圖3-2-15之B，運(yùn)動(dòng)成分見表3-2-10。

表3-2-10 下肢雙側(cè)模式的運(yùn)動(dòng)成分

下肢雙側(cè)模式主要訓(xùn)練的肌肉如表3-2-11：

表3-2-11 下肢雙側(cè)模式主要訓(xùn)練和加強(qiáng)的肌肉

（3)手法技術(shù)

1)節(jié)律性發(fā)動(dòng)（rhythmicinitiation,RI)是先給患者進(jìn)行數(shù)次被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，然后讓患者利用病變輕的肢體或借助滑車、重錘等工具給患肢進(jìn)行數(shù)次自主的輔助運(yùn)動(dòng)，再試讓患者自已作主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，成功后可作輕的抗阻運(yùn)動(dòng)。RI對(duì)于帕金森綜合征，較嚴(yán)重痙攣等難以發(fā)起運(yùn)動(dòng)的情況是有用的，RI有改善發(fā)起運(yùn)動(dòng)的能力。

2)節(jié)律性穩(wěn)定（rhythmicstabilization.RS) RS是交替地使協(xié)同肌和對(duì)抗肌作等長(zhǎng)收縮，是發(fā)展穩(wěn)定性、刺激協(xié)同肌的活動(dòng)和松弛對(duì)抗肌的手法。如要穩(wěn)定頸肌，讓患者坐直從側(cè)方向患者施加阻力，讓患者克服此阻力和2~3秒的等長(zhǎng)收縮，然后迅速?gòu)南喾捶较蚴┘幼枇�，讓患者反向克服此阻力作等長(zhǎng)收縮，如有必要還可從前后的方向按類似的方法進(jìn)行。

此外，在ROM活動(dòng)時(shí)有疼痛而又需加強(qiáng)肌力時(shí)，RS很合適，因不用改變ROM均可增加肌務(wù)。在等長(zhǎng)收縮缺乏和穩(wěn)定性也缺乏的共濟(jì)失調(diào)病例中，RS也是適用的。因此RS有增強(qiáng)肌力、提高穩(wěn)定生和協(xié)調(diào)性的作用。

3)反復(fù)收縮（repeatedcontraction.RC) RC是（Kabat)根據(jù)巴甫洛夫的在中樞神經(jīng)傳導(dǎo)通路上進(jìn)行反復(fù)刺激、可使神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)變得容易的理論提出方法。RS的目的是增強(qiáng)肌力和耐力，提高協(xié)調(diào)性和改善平衡。RC在三種肌無力狀態(tài)中應(yīng)用特別有效，現(xiàn)分述如下。

①肌力僅為Ⅰ、Ⅱ級(jí)的情況，此時(shí)隨意發(fā)起運(yùn)動(dòng)有困難，可用快速成牽張激起肌肉收縮一旦能收縮立即施加阻力，反復(fù)進(jìn)行如圖3-2-16之A。

圖3-2-16 三種類型的RC

A－虛張，快速牽張；B-實(shí)線，等張收縮C-垂直鋸齒線，等長(zhǎng)收縮

要注意的是在肌力為Ⅰ、Ⅱ級(jí)時(shí)，往往對(duì)牽張不敏感，因此牽張要重復(fù)幾次，同時(shí)加上強(qiáng)的口令。

②當(dāng)有力為Ⅲ級(jí)及在整個(gè)ROM內(nèi)力量均弱的情況，可在肌肉反復(fù)收縮到短范圍時(shí)加上等張收縮，如圖3-2-16B。

③當(dāng)在ROM內(nèi)肋力強(qiáng)度不均時(shí)，可在肌力減弱點(diǎn)（圖中箭頭處)增加一次等長(zhǎng)收縮的方法如圖3-2-16C。

4)挺住椝沙郟（Holdrelax HR)是將患者的肢體被動(dòng)地移到ROM的受限點(diǎn)上，術(shù)者限制肢體和關(guān)節(jié)的活動(dòng)，使患者作2～3秒的等長(zhǎng)收縮，然后松馳，HR在因肌肉緊縮而致ROM受限時(shí)有用。例如腘繩肌緊張而限制了伸膝，可在受限點(diǎn)上讓腘繩肌進(jìn)行抗阻2～3秒的等長(zhǎng)收縮，然后放松，往往可增大ROM，HR一般來說比被動(dòng)ROM訓(xùn)練更有效。

5)收縮椝沙郟（Contractrelax,CR)CR與HR之不同點(diǎn)僅在于CR時(shí)不作等長(zhǎng)收縮而作等張收縮，此技術(shù)同樣可以增大ROM。有些學(xué)者發(fā)現(xiàn)HRT和CR不僅可使同側(cè)的ROM增大，而且可使對(duì)側(cè)的ROM也增大，并可防止肌萎縮。

6)慢逆轉(zhuǎn)（slowreversal.SR)慢逆轉(zhuǎn)是使對(duì)抗的兩個(gè)肌群緩慢地地交替地作等張收縮，在逆轉(zhuǎn)中沒有間歇，若關(guān)節(jié)周圍的肌肉不平衡、阻力應(yīng)先加在強(qiáng)的肌群上、阻力的強(qiáng)度應(yīng)使患者能完最大范圍的ROM運(yùn)動(dòng)。SR的作用是促進(jìn)協(xié)同肌松弛對(duì)抗肌、增強(qiáng)協(xié)同肌的肌力、耐用力和協(xié)調(diào)協(xié)同和對(duì)抗肌之間的運(yùn)動(dòng)。其原理是利用Sherrington的相繼誘導(dǎo)定律（low of successiveinduction)，即對(duì)抗肌收縮停止的瞬間，對(duì)協(xié)同肌有促進(jìn)作用，具體應(yīng)用時(shí)，如若促進(jìn)上肢的屈曲、外展、外旋模式（UD₂FUE)就要從其對(duì)抗的伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋模式（UD₂EUE)開始，來回3～10次、每次2～3秒，緩慢往復(fù)地進(jìn)行，最后終止于UD₂FUE上。

7)慢逆轉(zhuǎn)椡ψ�椝沙冢╯low reversalhold relax,SRHR) SRHR是讓患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)到ROM中，因?qū)�抗肌緊張而受限的點(diǎn)上，先讓對(duì)抗肌作等張收縮，然后是抗阻作等長(zhǎng)收縮1～3秒，最后松弛，然后由協(xié)同肌作等張收縮，可反復(fù)進(jìn)行、SRHR的作用是松弛對(duì)抗肌、促進(jìn)協(xié)同肌，用于加強(qiáng)肌力和增大ROM。

8)慢逆轉(zhuǎn)－挺�。╨owreversal hold,SRH) SRH是SR的變型、所不同的是在等張收縮之末加入2-3秒的等長(zhǎng)收縮，然后再逆轉(zhuǎn)、作用是增強(qiáng)肌力、促進(jìn)協(xié)調(diào)肌、松馳對(duì)抗肌和提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

9)最大阻力（maximalresistance,MR) MR是對(duì)較強(qiáng)的肌群施加阻力，以使興奮向較弱的肌群擴(kuò)散，但需注意，所謂最大是相對(duì)的，一是不能大到患者收縮時(shí)發(fā)生震顫，二是施加的阻力不應(yīng)使患者不能作最大范圍的ROM運(yùn)動(dòng)。阻力施加是遞增的，一般在ROM的1/3時(shí)達(dá)最大，并維持到最后。目的是增強(qiáng)肌力和耐力、改善強(qiáng)肌和弱肌的不平衡。進(jìn)行ROM的時(shí)間不宜過長(zhǎng)，否則有害。

10)強(qiáng)調(diào)時(shí)間順序（timingfor emphasis,TE)時(shí)間順序（timing)是在任何運(yùn)動(dòng)中肌肉收縮的順序，其目的是保證運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，這種順序是由遠(yuǎn)端到近端的，如上肢用手取物，也有由近端到遠(yuǎn)端的，如下肢的邁步。強(qiáng)調(diào)時(shí)間順序（TE)是在適當(dāng)考慮時(shí)間順序的條件下，重點(diǎn)對(duì)運(yùn)動(dòng)模式中較強(qiáng)的一部分（常為近端或遠(yuǎn)端的)施加最大的阻力（MR)，以使興奮向弱的部分?jǐn)U散，促進(jìn)模式中弱的成分。如在上肢的UD₂EUE模式中，腕向橈側(cè)是最強(qiáng)的部分，其他則較弱，此時(shí)可利用TE對(duì)腕施加足夠的阻力限制其運(yùn)動(dòng)而讓肩進(jìn)行屈曲；又如在下肢中屈髖強(qiáng)而伸膝弱，對(duì)髖加阻力使其不能屈曲而做等長(zhǎng)收縮，然后讓膝作反復(fù)收縮（RC)。總之TE是在一種運(yùn)動(dòng)模式中，僅某一部分無力時(shí)，是一種有效的技術(shù)。

11)手法接觸（manualcontact,MC) Mc是理療師通過深的、無痛性的與患者身體部分的手法接觸、以刺激肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)的傳入感受器，當(dāng)理療師對(duì)患者進(jìn)行各種治療技術(shù)時(shí)，MC是同時(shí)存在的。

以上介紹了PNF中十余種手法技術(shù)、其余如牽張、關(guān)節(jié)牽線及壓縮等無需細(xì)述。至于手法的技術(shù)的應(yīng)用，可從兩個(gè)方面敘述。

①?gòu)闹委熜枰�考慮：

A：幫助帕金森病或痙攣嚴(yán)重的患者發(fā)起運(yùn)動(dòng)可用RI；

B：加強(qiáng)肌力可有SR、RC、RS；

C．增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性可用RS；

D．促進(jìn)肌肉松弛可用HR、CR、RS；

E．改善協(xié)調(diào)性：在因部分肌肉無力引起的不協(xié)調(diào)中，SR最有效；

F．在肢體運(yùn)動(dòng)模式中，如有一部分肌力弱可用TE。

②從運(yùn)動(dòng)控制四階段的要求出發(fā)，對(duì)運(yùn)動(dòng)有良好的控制，需經(jīng)歷四個(gè)階段，各階段訓(xùn)練中適用的技術(shù)如下：

A．活動(dòng)度（mobility)：可用RI、RC幫助發(fā)啟運(yùn)動(dòng)、可用RI、HR、CR、RS以增大ROM。

B．穩(wěn)定性（stability):可用RS、SRH；

C．受控的活動(dòng)（controlledmobility):可用RS、SRH、RC、TE；

D：技巧（skill):可用SR、TE、RC、SRH、TE。

3．注意事項(xiàng)

（1)PNF目前多用于骨科、運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷、周圍神經(jīng)損傷等疾患，但急性的骨病、外科疾患一般不宜應(yīng)用。

（2)PNF中由于大量采用了抗阻的運(yùn)動(dòng)形式，因此在腦卒中后偏癱、顱腦損傷后，小兒腦癱、多發(fā)性硬化等中樞性疾病引起的功能障礙中，在抗阻運(yùn)動(dòng)誘發(fā)痙攣或聯(lián)合反應(yīng)時(shí)，不能應(yīng)用，但在隨意運(yùn)動(dòng)已恢復(fù)、抗阻運(yùn)動(dòng)不引起任何痙攣和聯(lián)合反應(yīng)時(shí)則可應(yīng)用。

（3)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患引起運(yùn)動(dòng)障礙中，早期就可應(yīng)用PNF中的RI技術(shù)的是帕金森綜合征。

4．目前對(duì)PNF的評(píng)價(jià)

（1)肯定的

1)認(rèn)為此法最精確地應(yīng)用了真正的本體感刺激。

2)HR確比被動(dòng)運(yùn)動(dòng)更能迅速地增大因肌肉緊縮而受限的ROM。

3)促進(jìn)性運(yùn)動(dòng)模式確能加快肌肉的反應(yīng)。

4)CR與HR能增大同側(cè)的SLR，但CR還能增大對(duì)側(cè)的SLR，對(duì)防止雙側(cè)的肌萎縮有效。

5)PNF確能增加肩、軀干和Ｏ繩肌的柔軟性。

6)PNF能提高脊髓的興奮性。

7)牽引膝關(guān)節(jié)可以促進(jìn)股外側(cè)肌。

8)壓縮關(guān)節(jié)可一過性的提高脊髓α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性。

（2)否定的

1)讓較健康的肌肉強(qiáng)收縮，通過興奮的擴(kuò)張，促進(jìn)病肌的所謂溢流（overflow)的說法是論據(jù)不足的。

2)對(duì)角型活動(dòng)對(duì)股四頭肌沒有促進(jìn)作用。

3)Magnus等的理論已不再為當(dāng)今的神經(jīng)生理學(xué)家所接受。

（二)Bobath療法

Bobath療法是目前治療腦卒中和腦性癱瘓后運(yùn)動(dòng)功能障礙的主要運(yùn)動(dòng)療法之一。在這種方法中，主張利用Bobath本人所研究的反射抑制性運(yùn)動(dòng)模式（reflex inhibitingpattern RIP)，抑制異常的姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)，然后通過頭、肩胛、骨盆等所謂的關(guān)鍵點(diǎn)（Key point,KP),引出平衡、翻正、防護(hù)等反應(yīng)，引起運(yùn)動(dòng)和鞏固RIP的療效，在痙攣等高肌張力狀態(tài)消失之后，采用觸覺和本體感刺激，以進(jìn)一步促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的一種運(yùn)動(dòng)療法。

由于在這種方法中，一方面強(qiáng)調(diào)按運(yùn)動(dòng)正常發(fā)育順序進(jìn)行訓(xùn)練，另一方，在小兒身上應(yīng)用時(shí)，主張先找出小兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育停止的點(diǎn)，并從此點(diǎn)出發(fā)促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)發(fā)育，以彌合患兒和正常兒之間的差距，故又稱為神經(jīng)發(fā)育療法（neurodevelopmental therapy. NDT)。

1．有關(guān)的神經(jīng)生理和病理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

（1)姿勢(shì)反射 Bobath認(rèn)為在分析中樞神經(jīng)疾患引起的運(yùn)動(dòng)功能障礙時(shí)，對(duì)姿勢(shì)反射進(jìn)行研究和分析很重要，因姿勢(shì)反射能保持人體的正常姿勢(shì)、以便順利地進(jìn)行各種運(yùn)動(dòng)，而姿勢(shì)反射始終受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制。一般認(rèn)為姿勢(shì)反射多出現(xiàn)在幼年時(shí)期，是一些原始的反射，隨著年齡的增長(zhǎng)逐步消失，代之以發(fā)育成熟的各種精細(xì)動(dòng)作。但在成人中當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有疾病時(shí)，因?qū)ζ涫�去控制而再度出現(xiàn)出來。在Bobath療法中常提到一些姿勢(shì)反射的名稱、受控于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的水平、出生后出現(xiàn)的時(shí)間久暫、檢查時(shí)的方法和應(yīng)用的反應(yīng)等、已列于表3-2-12中。這些反射應(yīng)當(dāng)存在的時(shí)候不存在，或應(yīng)消失的時(shí)候不消失，均應(yīng)視為不正常。

表3-2-12一些反應(yīng)和姿勢(shì)反射的水平、存在時(shí)間和檢查方法

（2)異常的協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式當(dāng)中樞神經(jīng)疾患者，出現(xiàn)異常的協(xié)同運(yùn)動(dòng)，即患者欲屈曲或伸展其患側(cè)某一肢體時(shí)，則誘起全部屈肌或伸肌的協(xié)同運(yùn)動(dòng)，是中樞神經(jīng)損傷后，運(yùn)動(dòng)向進(jìn)化早期的方向退變，出現(xiàn)類似于兩棲動(dòng)物運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)的原始模式。根據(jù)肢體不同而有以下形式。

1)上肢屈曲協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式當(dāng)患者試圖屈曲其患側(cè)上肢時(shí)，因屈肌的協(xié)同運(yùn)動(dòng)則呈以下模式如圖3-2-17。

圖3-2-17 上肢屈曲的協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式

圖3-2-18 上肢伸展協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式

①肩胛骨升高和后縮；

②肩關(guān)節(jié)外展和外旋；

③肘關(guān)節(jié)屈曲；

④前臂內(nèi)旋；

⑤指關(guān)節(jié)屈曲和外展。

2)上肢伸展協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式，患者伸展其患側(cè)上肢時(shí)，則呈以下模式如圖3-2-18。

①肩胛骨向下并前突；

②肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋；

③肘關(guān)節(jié)伸展；

④腕關(guān)節(jié)輕度伸展；

⑤指伸m.zxtf.net.cn/shiti/展。

3)下肢屈曲協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式下肢的屈曲協(xié)同運(yùn)動(dòng)，常引起肢體如下的改變。

①骨盆升高和后縮；

②髖關(guān)節(jié)外展和屈曲；

③膝關(guān)節(jié)屈曲；

④踝關(guān)節(jié)背屈；

⑤趾關(guān)節(jié)伸展；

4)下肢伸展協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式

①髖關(guān)節(jié)伸展和內(nèi)旋；

②膝關(guān)節(jié)伸展www.med126.com；

③踝關(guān)節(jié)輕度跖屈和內(nèi)翻；

④趾關(guān)節(jié)輕度跖屈。

（3)聯(lián)合反應(yīng)（associativereaction)由一側(cè)肌群的收縮收起另一側(cè)肌群出現(xiàn)痙攣或異常協(xié)同模式，稱聯(lián)合反應(yīng)。實(shí)際上聯(lián)合反應(yīng)的特征是緊張性姿勢(shì)反射其控制中樞在腦干，Walshe在對(duì)偏癱患者的臨床觀察研究中，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)有力的刺激可通過大腦皮層作用于相對(duì)應(yīng)的本體感受器官，經(jīng)過一定的潛伏期即成為刺激原引起聯(lián)合反應(yīng)。例如先使偏癱者雙下肢外展，理療師再以雙手掌向外抵抗其健側(cè)下肢內(nèi)收，可引起患肢內(nèi)收的聯(lián)合反應(yīng)。Brunnstrom認(rèn)為這種反應(yīng)在偏癱時(shí)，最早出現(xiàn)于下肢的內(nèi)收肌群如圖3-2-19。

圖3-2-19 下肢內(nèi)上肌群的聯(lián)合反應(yīng)

2．Bobath療法的理論基礎(chǔ)

（1)促進(jìn)，抑制的理論與PNF的相同。

（2)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練開始時(shí)肢體應(yīng)取的位置的理論，與PNF中1之中（2)的2)之D相同。

（3)通過外因傳入，特別是感覺傳入，可以改變大腦皮質(zhì)中興奮和抑制的分布的理論：這主要是依據(jù)本世紀(jì)20年代Magnus的一些研究提出的，歸納起來有下列兩個(gè)方面。

1)在腦癱等中樞神經(jīng)疾患的患者身上，傳入沖動(dòng)往往繞過正常通路而優(yōu)先傳到（即短路)少數(shù)已發(fā)生異常反射或運(yùn)動(dòng)模式的突觸鏈中去，因此患者對(duì)刺激的反應(yīng)，總呈現(xiàn)異常的模式。Bobath認(rèn)為通過她設(shè)計(jì)的反射性抑制模式（RIP)，可以關(guān)閉通向異常運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的通路，打通通向較正常運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)元的通路。

2)在運(yùn)動(dòng)的任何時(shí)刻，中樞神經(jīng)都忠實(shí)地是身體肌肉狀態(tài)的鏡子，身體肌肉的收縮和松弛決定了興奮和抑制過程在中樞神經(jīng)內(nèi)的分布，而以后這種興奮和抑制又再傳出到周圍。Bobath認(rèn)為，Magnus的理論向我們提供了一種可以從周圍通過傳入影響中樞的方法，通過改變腦癱患兒的異常姿勢(shì)，使興奮和抑制的過程在中樞內(nèi)的分布變得較為正常，以后其向周圍的傳出也變得正常，這也是Bobath提倡用RIP修正患兒的異常姿勢(shì)的理論基礎(chǔ)。

3．Bobath療法的基本觀點(diǎn)

（1)中樞神經(jīng)患病后，在通常狀態(tài)下不應(yīng)出現(xiàn)的異常姿勢(shì)反射如表3-2-12中脊髓和腦干控制的反射，由于失去控制而釋放，常表現(xiàn)為異常的姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)模式，干擾了正常的運(yùn)動(dòng)，因此要用反射性抑制模式（RIP)對(duì)之進(jìn)行抑制，否則正常的運(yùn)動(dòng)難以發(fā)生。

（2)中樞神經(jīng)患病后，難以產(chǎn)生或不能產(chǎn)生主動(dòng)的運(yùn)動(dòng)，在抑制了異常運(yùn)動(dòng)之后，要運(yùn)用各種促進(jìn)技術(shù)進(jìn)行促進(jìn)，當(dāng)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后，要按運(yùn)動(dòng)的發(fā)育的程序從低級(jí)到高級(jí)別進(jìn)行促進(jìn)和訓(xùn)練，促使正常運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

4．治療方法、基本原理和技術(shù)

（1)反射抑制模式（reflexinhibiting pattern RIP)

1)基本方法，RIP是對(duì)抗原有的痙攣引起的異常姿勢(shì)而進(jìn)行的一種被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，例如，上肢因痙攣引起的內(nèi)收、內(nèi)旋、屈肘、前臂旋前、屈腕和指的姿勢(shì)，RIP就是通過被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，使之變?yōu)橥庹�、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕和指的姿�?shì)。

2)基本原理 RIP能抑制痙攣和異常姿勢(shì)的原理在于下述三個(gè)方面。

①興奮痙攣肌本身的Golgi腱器，對(duì)痙攣肌產(chǎn)生抑制性的影響：RIP時(shí)往往對(duì)痙攣的肌肉施加一種與它本來收縮方向相反的牽張力，如肱二頭肌痙攣引起屈肘時(shí)，RIP卻使之伸肘，結(jié)果肱二頭肌在痙攣收縮的基礎(chǔ)上又受到進(jìn)一步的牽拉，致使其肌腱部的Golgi腱器興奮，沖動(dòng)經(jīng)Ⅱb傳入纖維傳向脊髓前角α細(xì)胞，向痙攣肌發(fā)出抑制性沖動(dòng)，使痙攣肌松弛。

②通過交互抑制：RIP幫助痙攣肌的對(duì)抗肌收縮，通過交互抑制，使痙攣肌松弛。

③通過痙攣?zhàn)尣接谶\(yùn)動(dòng)的原理：痙攣?zhàn)尣接谶\(yùn)動(dòng)的原理，已是一種公訂的事實(shí)。因痙攣往往使人處于一種靜止?fàn)顟B(tài)。而運(yùn)動(dòng)不僅是動(dòng)態(tài)的，而且需要各種肌肉（包括痙攣肌的對(duì)抗)的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)的屈伸、肢體的旋轉(zhuǎn)等，在這些運(yùn)動(dòng)中，痙攣肌不斷地受到對(duì)抗，因而受到了抑制。

④常用的一些RIP：Bobath提出的RIP有多種，限一篇幅僅介紹幾種常用的：

A．對(duì)抗上肢內(nèi)收、內(nèi)旋、伸膝、踝跖屈的RIP：被動(dòng)外展、外旋上肢、伸肘、使前臂旋后、伸腕和張開各手指。

B．對(duì)抗下肢內(nèi)收、內(nèi)旋、伸膝、踝跖屈的RIP：伸髖、外展和外旋髖、屈膝、背屈踝。

C．對(duì)抗全身性屈肌痙攣的RIP：讓患者俯伏于一楔形墊上，胸比腹高，脊柱處于伸展?fàn)顟B(tài)，雙上肢伸直，外展外旋，高舉過頭。理療師操縱其上肢或肩胛帶，進(jìn)一步伸展和放置軀干。

D．對(duì)抗全身性伸股痙攣的RIP：一種方法是讓患者采取坐位、膝屈向胸、雙手環(huán)抱于脛前部、屈頸向膝，理療師在側(cè)方一手扶其背，一手扶其膝，使抱成一團(tuán)的患者作前后的滾動(dòng)。另一法使患者仰臥在治療墊上，理療師在其足端兩手分別持患者左右踝上方，前推雙下肢使膝髖向其胸部屈曲，術(shù)者以胸部抵住患者雙足，保持髖膝屈曲，膝向腹，胸接近位，術(shù)者騰出雙手將患者后伸的手位向前屈。

E．對(duì)抗軀干肌痙攣的RIP：讓患者側(cè)臥，理療師一手扶患者肩后的上方，一手抵住患者髖前的上方，一手拉肩，一手推髖，使肩和髖和相反方向運(yùn)動(dòng)，軀干也隨之旋轉(zhuǎn)。

（2)應(yīng)用RIP時(shí)的注意事項(xiàng)

1)用力不能過度，要和患者的耐力相一致達(dá)到松弛痙攣即可。

2)RIP不要同時(shí)在各處進(jìn)行，也不應(yīng)從痙攣?zhàn)蠲黠@的部位開始。

3)隨著RIp 的應(yīng)用，應(yīng)使患者能自己學(xué)會(huì)克服其異常的姿勢(shì)和痙攣。

4)RIP不應(yīng)是靜止的，應(yīng)在幾個(gè)部位上輪流進(jìn)行或插入其他促進(jìn)技術(shù)。

5)進(jìn)行RIP時(shí)要注意充分運(yùn)用頭、肩胛、骨盆等關(guān)鍵點(diǎn)。

（3)促進(jìn)技術(shù)

1)基本內(nèi)容：此處所述的促進(jìn)，指對(duì)翻正反應(yīng)、平衡反應(yīng)和上肢伸展防護(hù)反應(yīng)的促進(jìn)，重點(diǎn)是對(duì)平衡反應(yīng)的促進(jìn)。

2)基本原理

①中樞神經(jīng)對(duì)一些反射和反應(yīng)的控制是分層次的（參表3-2-12)，從表可知：翻正、伸展防護(hù)和平衡反應(yīng)均屬于中腦、皮層控制、尤其是平衡和視翻正反應(yīng)，基本上是由大腦皮層控制的，這些在腦損傷后也和隨意運(yùn)動(dòng)同時(shí)減弱或消失，但由于上述反應(yīng)是在種族發(fā)生上長(zhǎng)期形成的，在大腦皮層上的運(yùn)動(dòng)程序編碼建立得比隨意運(yùn)動(dòng)的較為牢固，因而有可能較易恢復(fù)，另一方面這些反應(yīng)對(duì)坐、站、走基本運(yùn)動(dòng)功能是基本的和重要的，因此要先促進(jìn)這些反應(yīng)的出現(xiàn)，然后再將運(yùn)動(dòng)由反應(yīng)性質(zhì)向隨意性質(zhì)引導(dǎo)、逐步促進(jìn)隨意運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)。

②已如前述，痙攣有讓步于運(yùn)動(dòng)的傾向，上述反應(yīng)是由多種運(yùn)動(dòng)組成，因此引出上述反應(yīng)，有助于減輕痙攣。

③促進(jìn)的方法：

A．翻正反應(yīng)的促進(jìn)：a頭翻正反應(yīng)：多用于小兒，如Ⅰ：抓住小兒的雙足，頭朝下地提起，再緩緩向墊子上放成俯臥位，在些過程中，脊柱髖伸展，由于頭翻正反應(yīng)，小兒應(yīng)伸頸、抬頭。Ⅱ：治療師跪坐著，將小兒面對(duì)自己并坐其腿上，用手抓住小兒向前伸直的雙上肢向前送，使小兒慢慢的向后仰倒，由于頭翻正反應(yīng)，小兒將屈頸抬頭。Ⅲ：讓小兒右側(cè)傾地坐在治療墊上，治療師抓住小兒伸直的左上肢將他向右側(cè)推，小兒頭應(yīng)向左側(cè)屈曲翻正。

B．軀干對(duì)頭的翻正：亦多用于小兒，如讓小兒俯臥伸頸，治療師位于小兒頭端，一手托的方向一致為止。

其頦、指尖指向右或左、另一手扶其頭頂，指尖指向左或右，兩手緩緩輕柔地向相反方向作揉球樣運(yùn)動(dòng)，使小兒頭沿身體長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)，小兒的身體將隨頭的轉(zhuǎn)動(dòng)方向旋轉(zhuǎn)，直到身體和頭的方向相一致為止。

C．平衡反應(yīng)的促進(jìn)：平衡反應(yīng)是當(dāng)人體突然受到外界刺激而致重主的位置改變時(shí)，四肢、軀干出現(xiàn)下意識(shí)的運(yùn)動(dòng)以恢復(fù)平衡的反應(yīng)。訓(xùn)練平衡反應(yīng)的原則是：在監(jiān)護(hù)下先將患者被動(dòng)向各個(gè)方向移動(dòng)到失衡或接近于失衡的點(diǎn)上，然后讓他自行返回中位或平衡的位置上。

訓(xùn)練可在肘撐俯臥位、手膝位、跪位、立位或站位上進(jìn)行如圖3-2-20至3-2-26。

圖3-2-20 在肘撐俯臥位上的平衡訓(xùn)練

平衡反應(yīng)的訓(xùn)練，可在床、椅、地面等穩(wěn)定的基礎(chǔ)上進(jìn)行，也可在蹺板上（下方為下凸的半月形，上方為平面、搖椅、園塑料筒、大的體操球等活動(dòng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行。一般先在穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，以后再地活動(dòng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行。訓(xùn)練時(shí)要注意：

a．要從前面、后面、側(cè)面或?qū)�角線的方向上推或拉患者，讓其達(dá)到或接近失衡點(diǎn)；

b．要密切監(jiān)控以防意外，但不能把患者扶牢，否則患者不能作出反應(yīng)。

C．一定讓患者有安全感，否則因害怕、緊張而誘發(fā)出全身痙攣。

圖3-2-21 坐位上的平衡訓(xùn)練之一

圖3-2-22 坐位上的平衡訓(xùn)練之二

圖3-2-23 手膝位的平衡訓(xùn)練之一

圖3-2-24 手膝位的平衡訓(xùn)練之二

圖3-2-25 跪立位的平衡訓(xùn)練

圖3-2-26 立位的平衡訓(xùn)練

③防護(hù)反應(yīng)的促進(jìn)是身體突然被推動(dòng)失去平衡時(shí)，四肢伸出防護(hù)跌傷的反應(yīng)。訓(xùn)練時(shí)一般以上肢為主，訓(xùn)練可徒手或借助園塑料滾筒、大體操球等器械訓(xùn)練。

a.上肢的防護(hù)性伸展反應(yīng)的徒手訓(xùn)練法Ⅰ：前方的：正常人在跪立位時(shí)，若被人從后方推向前方失去平衡時(shí)，兩上肢向前伸出，手掌著地以防跌倒，訓(xùn)練患者時(shí)讓患者采取手膝位、術(shù)者在后方把持患者雙肩部如圖3-2-27。

圖3-2-27 一側(cè)（A)和兩側(cè)（B)的訓(xùn)練法

先做一側(cè)的訓(xùn)練（圖3-2-27A)，術(shù)者右手將患者肩提起（圖A之②)，使右手掌離地、此時(shí)患者右上肢應(yīng)伸肘、腕背屈，手指伸展、術(shù)者放松右手，患者右手掌落回地面（圖A之③④)。開始時(shí)速度要慢。以后逐步加快，并要逐步加大手掌與地面的距離，右上肢訓(xùn)練后再如法訓(xùn)練左上肢，接著按（圖B)進(jìn)行雙側(cè)訓(xùn)練，直到跪立位也能做出這種反應(yīng)為止。Ⅱ：側(cè)方的：正常人在長(zhǎng)坐位下，雙手放膝上時(shí)，如被推向一側(cè)失去平衡，傾跌側(cè)的上肢將伸出，手背屈、手指伸開、準(zhǔn)備著地以防跌傷。訓(xùn)練右側(cè)的反應(yīng)時(shí)，患者采取長(zhǎng)坐位，左手掌放一膝上，術(shù)者位于患者的右后方如圖3-2-28。左手持患者肩、向患者右手掌的方向推，使患者體重右傾，右手持患者的右肘、防止屈曲、以便左上肢能負(fù)重。（圖3-2-28A)。如伸肘困難，術(shù)者可用右手輕叩患者肘部伸肌群，然后返回原位，再次進(jìn)行，每次改變手的著地點(diǎn)，接著改為肩手操縱法（圖3-2-28，B)，令患者體重右移，握患者右手掌使著地，亦不斷改變手的落地點(diǎn)。一側(cè)訓(xùn)練完畢，用同法訓(xùn)練另一側(cè)，側(cè)方的訓(xùn)練也可操縱下肢如圖3-2-29。Ⅲ：后方的：操縱上肢肘按與側(cè)方訓(xùn)練的相似原則，按圖3-2-30進(jìn)行。操縱下肢時(shí)按圖3-2-31的方法進(jìn)行。上述訓(xùn)練時(shí)均應(yīng)遵循先慢慢進(jìn)行。確實(shí)掌握再加快速度和增大手掌和地面的距離，如能在治療用運(yùn)動(dòng)墊上進(jìn)行更好。

圖3-2-29 操縱下肢的側(cè)方訓(xùn)練

圖3-2-30 操縱上肢的后方、上肢伸展防護(hù)訓(xùn)練

圖3-2-31 操縱下肢的后方、上肢伸展防護(hù)訓(xùn)練

圖3-2-32 用大體操球的前方上肢防護(hù)性伸展反應(yīng)的訓(xùn)練

PT－術(shù)者，圓圈－球，箭頭－球的滾動(dòng)方向

圖3-2-33 用大體操球的后方反應(yīng)訓(xùn)練（說明同上圖)

b.上肢防護(hù)性伸展反應(yīng)的器械訓(xùn)練法：常用大體操球或塑料滾筒進(jìn)行，對(duì)成人多用前者、前方的反應(yīng)的訓(xùn)練如圖3-2-32。

其方法是患者伏在大球上，術(shù)者持其雙腿加以操縱，當(dāng)術(shù)者前推患者時(shí)，球沿箭頭轉(zhuǎn)動(dòng)，患者頭向地接近，雙手前伸以作防護(hù)。后方反應(yīng)的訓(xùn)練。側(cè)方的訓(xùn)練用塑料滾筒的側(cè)反應(yīng)的訓(xùn)練。

在以上訓(xùn)練中，必須了解患者的反應(yīng)，起初是很緩慢的，要耐心等待反應(yīng)的出現(xiàn)，當(dāng)獲得第一個(gè)正確反應(yīng)后，應(yīng)大量重復(fù)以使之牢固地建立。當(dāng)獲得姿勢(shì)正常和反應(yīng)速度接近正常的反應(yīng)后，下一個(gè)目的是使之反應(yīng)迅速和可靠，而且與刺激強(qiáng)度與周圍環(huán)境的需要相一致。

（3)觸覺和本體感的刺激

1)基本內(nèi)容：觸覺和本體感刺激主要包括輕拍（tapping)和挺住（holding)幾種。

2)基本原理：輕拍無疑是應(yīng)用了觸、壓覺刺激，肢體負(fù)重和關(guān)節(jié)壓縮刺激了皮膚、皮下和關(guān)節(jié)的壓力和本體感受器，窨位置確定和挺住，均與位置覺有關(guān)。除肢體負(fù)重和關(guān)節(jié)壓縮可用痙攣尚未完全消除外，其余各法均只適用于痙攣已完全消失，留下肌力不足的情況，而且進(jìn)行中不能過度用力，更不允許誘發(fā)痙攣。

3)基本方法：

肢體負(fù)重和關(guān)節(jié)壓縮是刺激本體感受器，一方面增加患者對(duì)膠體的控制；另方面在肢體一側(cè)出現(xiàn)肌肉痙攣時(shí)，負(fù)重可改善伸屈肌間的平衡，增加肢體的穩(wěn)定性；再者，使骨負(fù)重時(shí)防止骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的出現(xiàn)。關(guān)節(jié)壓縮是在因故不能負(fù)重時(shí)采用的一種代替辦法，但也可在肢體負(fù)重時(shí)加強(qiáng)刺激而附加地應(yīng)用，具體應(yīng)用有：

①促進(jìn)對(duì)病側(cè)上肢的控制，患者采取坐位，病例上肢外旋、伸展、伸肘、前臂旋后、伸腕指、支托在床面上負(fù)重、術(shù)者在患者肩上沿上肢長(zhǎng)軸施加關(guān)節(jié)壓縮，并讓患者在負(fù)重情況下輕微地伸屈肘關(guān)節(jié)。

②改善站、走時(shí)膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定：讓患者坐在靠椅上、伸病腿、術(shù)者一手托住病踝，用托踝的手沿患側(cè)下肢的長(zhǎng)軸作關(guān)節(jié)壓縮，如力量不足，可用術(shù)者膝部頂住托踝的手背協(xié)助以增加壓力，在加壓的情況下，讓患膝作5°～10°的小范圍伸展。

③為下肢站立做準(zhǔn)備：讓患者采取坐位、屈膝90°足平放于地板上，術(shù)者在患者膝上加垂直向下的力，以進(jìn)行關(guān)節(jié)壓縮。

④空間定位放置和挺�。涸诨颊哂捎诩�張力低對(duì)肢體控制不良時(shí)很有用。

A．空間定位放置：是讓患者按要求將肢體平穩(wěn)地控制在空間各指定的位置上，初期可能因控制不良而使肢體逐步下落，此時(shí)術(shù)者可在肢體下方向上旋加輕拍，使之返回規(guī)定的位置上。

B．挺�。菏侵�體位置在空間確定后，患者用力挺在這一位置上，使之維持一段時(shí)間，在此期間肢體肌肉實(shí)際上是進(jìn)行一種等長(zhǎng)收縮。

C．輕拍：常輔助應(yīng)用，已a(bǔ)。另在患者在走路前后平衡不佳時(shí)，術(shù)者可站在患者側(cè)面，一手靠近其胸前，一手靠近其背后，當(dāng)患者前傾時(shí)，靠近胸的手向后輕拍，向后傾時(shí)靠近背的手向前輕拍，是使之保持平衡的一種有效方法。

Bobath主要在治療前要對(duì)患者的姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，找出陽(yáng)性（正常不應(yīng)出現(xiàn)的反射和反應(yīng))體征和陰性（正常應(yīng)出現(xiàn)而現(xiàn)在消失的反射和反應(yīng))體征，對(duì)陽(yáng)性體征在治療中貫徹用RIP等抑制技術(shù)，對(duì)陰性體征在治療中貫徹促進(jìn)的技術(shù)。另在治療中依據(jù)不同情況應(yīng)用感覺刺激，另一方面Bobath主張把運(yùn)動(dòng)療法與作業(yè)療法，言語治療和護(hù)理密切結(jié)合。

5，目前對(duì)Bobath療法的評(píng)價(jià)

（1)認(rèn)為用一個(gè)大治療球，讓患者伏在或坐在其上，由治療人員操縱移動(dòng)患者整個(gè)身體的前庭刺激方法，對(duì)癱瘓或感覺喪失的患者，確有良好的效果。

（2)讓肢體負(fù)重、進(jìn)行關(guān)節(jié)壓縮等技術(shù)亦有療效。

（3)中樞神經(jīng)經(jīng)患病后運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)是有遵循運(yùn)動(dòng)發(fā)育順序的規(guī)律，但并非是刻板地一成不變的。

（4)由腦干、脊髓控制的低水平反射的釋放，是運(yùn)動(dòng)功能喪失的主要原因的觀點(diǎn)，目前認(rèn)為是無根據(jù)的。

（5)Bobath曾根據(jù)Magnus的研究提出過一些治療方面的理論，目前認(rèn)為Magnus在當(dāng)時(shí)居統(tǒng)治地位的概念，已不為當(dāng)今神經(jīng)生理學(xué)家所接受，目前認(rèn)為感覺傳入對(duì)運(yùn)動(dòng)控制無關(guān)鍵作用，另認(rèn)為運(yùn)動(dòng)控制也不依靠反射。

（6)中樞神經(jīng)患病后出現(xiàn)的痙攣不是原始反射活動(dòng)的繼續(xù)，而是病理興奮的擴(kuò)散。

（7)通過頭占主導(dǎo)運(yùn)動(dòng)的觀點(diǎn)，證據(jù)不足，實(shí)驗(yàn)證明，頭在空間位置的改變，不能直接誘發(fā)肢體的運(yùn)動(dòng)。

（8)治療中不應(yīng)僅倡導(dǎo)由治療人員施加的被動(dòng)性抑制和促進(jìn)，而且也應(yīng)主張患者主觀的參與。

（三)Brunnstrom療法

Brunnstrom的方法集中在腦卒中后偏癱的評(píng)價(jià)和治療上，尤以其評(píng)價(jià)方法為著名，不僅現(xiàn)今仍廣泛應(yīng)用，而且在西方也以她的評(píng)價(jià)方法為基礎(chǔ)，發(fā)展出Fugl-Meyer評(píng)價(jià)方法，在東方發(fā)展出上田敏評(píng)價(jià)法。

在治療上她發(fā)展出一種主要利用聯(lián)合反應(yīng)和異常協(xié)同動(dòng)作的治療體系，也是常用的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患引起的運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療方法之一。

1．有關(guān)的神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

在Brunnstrom的方法中，常提到的聯(lián)合反應(yīng)和異常的協(xié)同作用，但因在Bobath療法部分已有介紹，故讀者可參有關(guān)章節(jié)。

2．治療的基本觀點(diǎn)

（1)認(rèn)為聯(lián)合反應(yīng)和異常的協(xié)同動(dòng)作是腦疾患后，運(yùn)動(dòng)功能正�；謴�(fù)順序中的一部分，應(yīng)予利用而不是加以抑制。

（2)在偏癱的恢復(fù)初期，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，使高級(jí)中樞對(duì)動(dòng)作的修正受到影響，另因肢體的原始反射重新出現(xiàn)，乃出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)和協(xié)同動(dòng)作Brunnstrom認(rèn)為這些作用和反射可用來引起肌肉反應(yīng)，然后將之與主觀努力相結(jié)合，產(chǎn)生出一種有被加強(qiáng)的半自主運(yùn)動(dòng)。因此在無隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)充分利用本體感受和體外皮膚刺激誘發(fā)協(xié)同動(dòng)作，以及利用聯(lián)合反應(yīng)引起患側(cè)的肌肉收縮，當(dāng)已確立了某種程度的協(xié)同動(dòng)作后，則用各種方法抑制協(xié)同成分，使其分離為較單一的動(dòng)作，最后去分別訓(xùn)練。

（3)意識(shí)和感覺在恢復(fù)中有重要作用，Brunnstrom認(rèn)為偏癱不僅是運(yùn)動(dòng)功能障礙，更重要的是感覺上的障礙，認(rèn)為運(yùn)動(dòng)障礙是由感覺障礙所引起的，所以可稱為是感覺運(yùn)動(dòng)障礙。此一觀點(diǎn)已被Mptt,Sherrington等的研究所支持。因此在功能恢復(fù)中必須強(qiáng)調(diào)意識(shí)集中，充分利用感覺和視聽覺的反饋，以及主動(dòng)的參與。

3．方法與技術(shù)

（1)評(píng)價(jià) 已如上述，Brunnstrom對(duì)腦卒中后偏癱運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的6級(jí)評(píng)價(jià)法，已為世界公認(rèn)，現(xiàn)對(duì)其方法加以介紹。

上肢恢復(fù)的6級(jí)及其試驗(yàn)：（坐位)

①完全無隨意運(yùn)動(dòng)：被動(dòng)舉其上肢時(shí)有沉重感。

②協(xié)同動(dòng)作和聯(lián)合反應(yīng)開始出現(xiàn)：屈肌的協(xié)同動(dòng)作先于伸肌的，痙攣不明顯。

③出現(xiàn)有一定規(guī)律的協(xié)同動(dòng)作：活動(dòng)其關(guān)節(jié)是時(shí)痙攣（對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)估時(shí)，可用達(dá)到全范圍的1/4、2/4、3/4或是用無、不完全、完全來記錄)。檢查屈肌的協(xié)同動(dòng)作時(shí)，可讓患者用病手觸摸自己同側(cè)的耳朵，檢查伸肌的協(xié)同動(dòng)作時(shí)，可讓患者用患手指向健側(cè)的內(nèi)踝。

④痙攣減輕，協(xié)同動(dòng)作開始分離：檢查時(shí)，可讓患者將患手向腰后，如果能完成這個(gè)動(dòng)作，說明伸展肌的協(xié)同動(dòng)作已經(jīng)分離，或是讓患者上肢伸肘前屈90°，或是上臂緊貼身旁不動(dòng)屈肘90°時(shí)作旋前和旋后的動(dòng)作，如能完成已表示協(xié)同動(dòng)作已經(jīng)分離，不過此期旋后運(yùn)動(dòng)一般仍稍有困難。

⑤協(xié)同動(dòng)作進(jìn)一步分離：痙攣進(jìn)一步減輕，證實(shí)的動(dòng)作是患者能將伸直的患肢外展90°或更大，或是能將前臂置于頭上，這是較第Ⅳ階段更進(jìn)一步改善的運(yùn)動(dòng)模式。另如患者能將病側(cè)伸直的上肢前屈90°，并作掌心向上和向上的翻轉(zhuǎn)動(dòng)作，亦可證明。

⑥協(xié)同動(dòng)作完全消失：其運(yùn)動(dòng)與健側(cè)相同。被動(dòng)活動(dòng)其患肢時(shí)無痙攣感，運(yùn)動(dòng)速度正常。手恢復(fù)的6級(jí)及其試驗(yàn)：因手與肩、肘等的功能恢復(fù)不是一致的，因此分別進(jìn)行。

①弛緩麻痹，無隨意運(yùn)動(dòng)。

②手指幾乎無主動(dòng)收縮。

③可作集團(tuán)抓握或鉤狀抓握或鉤狀抓握。

④可作側(cè)捏，并可通過活動(dòng)使拇指放開。

⑤可作圓柱型和球狀抓握，較笨掘，手指有不同程度的集團(tuán)性伸展。

⑥可作各類抓握，手指可做充分的隨意伸展，手指可單個(gè)的自由活動(dòng)。

下肢恢復(fù)的6級(jí)及春試驗(yàn)：在Ⅰ－Ⅲ階段取仰臥位，Ⅳ階級(jí)取坐位，Ⅴ和Ⅵ階段取立位。

①弛緩性麻痹。

②稍微能看到一點(diǎn)隨意運(yùn)動(dòng)。

③由基本的協(xié)同動(dòng)作向隨意運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)移，通常下肢的伸肌占優(yōu)勢(shì)。

④取坐位使膝關(guān)節(jié)屈曲90°以上，足應(yīng)后移到床椅的下后方，當(dāng)足從床下伸出時(shí)可以背屈。

⑤立位下使髖關(guān)節(jié)伸直，在此狀態(tài)下可以稍微屈膝再做“休息”位，伸出的足能做背屈的動(dòng)作。

⑥在立位髖外展下，能使骨盆上提，坐位時(shí)可使小腿交替的做內(nèi)外旋，足內(nèi)外翻等動(dòng)作。

（2)治療

1)對(duì)聯(lián)合反應(yīng)的應(yīng)用當(dāng)患側(cè)上肢無隨意動(dòng)作時(shí)，如使健側(cè)上肢屈肌抗阻收縮，能引起患側(cè)上肢屈肌的聯(lián)合反應(yīng)。使健側(cè)上肢屈肌抗阻收縮，引起患側(cè)上肢伸肌的聯(lián)合反應(yīng)的現(xiàn)象有時(shí)也稱為鏡象性聯(lián)合反應(yīng)，另外使患側(cè)上肢的屈肌抗阻收縮，會(huì)引起患側(cè)下肢屈肌的協(xié)同動(dòng)作，這稱為同側(cè)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)。因此可以充分利用聯(lián)合反應(yīng)、模仿性聯(lián)合反應(yīng)和同側(cè)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)來引出協(xié)同運(yùn)動(dòng)。Raimist’s現(xiàn)象是髖外展和內(nèi)收的聯(lián)合反應(yīng)樣活動(dòng)，如在仰臥時(shí)對(duì)健側(cè)下肢的外展或內(nèi)收施加阻力，會(huì)引起患肢的相同動(dòng)作見圖3-2-19。

2)對(duì)協(xié)同動(dòng)作的應(yīng)用在偏癱恢復(fù)的早期有痙攣時(shí)，肢體的協(xié)同動(dòng)作，可以象聯(lián)合反應(yīng)一樣誘出，當(dāng)患者運(yùn)動(dòng)一個(gè)關(guān)節(jié)時(shí)，所有與協(xié)同動(dòng)作有關(guān)的肌肉都隨著這一運(yùn)動(dòng)自動(dòng)收縮，結(jié)果產(chǎn)生刻板式的運(yùn)動(dòng)模式。在屈肌的協(xié)同動(dòng)作中，屈肘是首先誘出的運(yùn)動(dòng)，由于多數(shù)患者很難產(chǎn)生肩的運(yùn)動(dòng)，且在活動(dòng)肩關(guān)節(jié)有疼痛感，因此開始利用屈肘的協(xié)同動(dòng)作，可以促進(jìn)肩胛部的上舉和外展，以便無痛地增大肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，另外，當(dāng)頸部向患側(cè)屈曲，可以誘出肩胛骨的上舉。伸肌的協(xié)同動(dòng)作有隨著屈肌協(xié)同作用之后出現(xiàn)的趨勢(shì)，胸大肌是伸肌協(xié)同作用的一個(gè)強(qiáng)有力的成分，可通過類似于Raimiste’s現(xiàn)象那樣的反應(yīng)來誘出，其方法是醫(yī)師將患者的上肢扶持在水平外展與由收之間的位置，讓患者用力使兩上肢并攏，并在健臂的近端內(nèi)側(cè)施加阻力，可增強(qiáng)患肢內(nèi)收肌張力。

當(dāng)協(xié)同動(dòng)作建立后，應(yīng)把它用到功能恢復(fù)中去，如健手寫字時(shí)，利用伸肌協(xié)同可以穩(wěn)定住物體，另外用這種協(xié)同可便于患者把上臂伸進(jìn)外衣的袖子里，屈肌協(xié)同動(dòng)作可幫助攜帶物品，如外衣、手提包等。推拉活動(dòng)會(huì)增強(qiáng)這兩種協(xié)同動(dòng)作，如沙光板、編織和燙熨都是交替和重復(fù)應(yīng)用屈肌和伸肌的協(xié)同動(dòng)作。

3)其他

①抑制手部屈肌的作用，當(dāng)偏癱于手指屈肌緊張時(shí)，手掌呈緊握拳狀，抑制方法是被動(dòng)地將拇指從掌心伸開，前臂旋后，緊壓大魚際，數(shù)秒鐘后腕關(guān)節(jié)和手指的屈曲變?yōu)槌诰彛�手指即可伸開如圖3-2-36。

圖3-2-36 促使手指松弛的方法

②對(duì)上肢的訓(xùn)練：在早期患者毫無隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)，首先利用肩部上舉，通過斜面方肌的收縮引起患側(cè)上肢的屈曲協(xié)同，此時(shí)如對(duì)健側(cè)上肢屈曲施加阻力或令其頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)，由于非對(duì)稱性頸張力反射（ATNR)更易促進(jìn)患肢屈曲的協(xié)同，如前所述對(duì)健側(cè)屈肘施加阻力，也可誘出患側(cè)肘關(guān)節(jié)的屈曲，反之對(duì)伸肘也是如此，Brunnstrom還認(rèn)為此時(shí)對(duì)患肢皮膚加用電刺激按摩和扣打，可加強(qiáng)上述的作用。

③從協(xié)同運(yùn)動(dòng)中分離出獨(dú)立的運(yùn)動(dòng)：

A．手肌協(xié)同動(dòng)作的分離（同3)之①的動(dòng)作和方法)，在此動(dòng)作中對(duì)拇指的伸展不要用力過大。如圖3-2-36

B．下肢協(xié)同作用的分離：當(dāng)下肢屈肌張力強(qiáng)時(shí)，醫(yī)師在患者仰臥位下，持雙足跟向上抬起約30°，并有節(jié)律的橫向擺向擺其雙下肢，可抑制其屈肌的緊張如圖3-2-37。

圖3-2-37 下肢協(xié)同作用的分離

C．足背屈的促進(jìn)：可利用Marie-Foix反射，當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲不能促足背屈時(shí)，先被動(dòng)使其足趾跖屈，可誘發(fā)包括髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈曲，足即背曲，在誘發(fā)的同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者強(qiáng)化其隨意運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)化的瞬間非常重要，做得好可以加速其協(xié)同動(dòng)作的分離如圖3-2-38。足背屈還可用手或毛刷沿足背的外側(cè)至跟部進(jìn)行摩刷來促進(jìn)如圖3-2-39。

圖3-2-38 足背屈協(xié)同動(dòng)作的分離

圖3-2-39 足背協(xié)同動(dòng)作圖分離（摩刷法)

（3)目前對(duì)Brunnstrom療法的評(píng)價(jià)

1)認(rèn)為Brunnstrom法綜合應(yīng)用了中樞促進(jìn)、外周和本體刺激，從協(xié)同動(dòng)作入手，過度到脫離協(xié)同，使四肢、手和手指逐步恢復(fù)其功能，較予肯定。

2)所提出的橋型運(yùn)動(dòng)可使腦卒病人擺脫下肢協(xié)同，有利于訓(xùn)練下肢功能。

3)對(duì)Brunnstrom的恢復(fù)6級(jí)肯定較多，西方已據(jù)此衍變出Fugl-Meyer評(píng)價(jià)法，東方已據(jù)此衍變出上田敏法。

4)對(duì)Brunnstrom的治療方法，雖然神經(jīng)生理學(xué)家肯定，但治療師仍多數(shù)不喜用。

（四)Rood療法

Rood療法突出的特點(diǎn)是通過施加在皮膚上的刺激引起刺激或抑制。

1．有關(guān)的神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

（1)與γ傳出有關(guān)的皮膚－肌梭反射如圖3-2-40。

如圖3-2-40所示，刺激覆蓋于肌腱、肌腹附著點(diǎn)上的皮膚，沖動(dòng)傳入脊髓，通過γ傳出到肌梭，可根據(jù)刺激的性質(zhì)和方式的不同，對(duì)肌肉產(chǎn)生促進(jìn)或抑制作用。另一方面，有些皮膚－肌肉反射卻與γ傳出神經(jīng)無關(guān)。

（2)與γ傳出神經(jīng)無關(guān)的皮膚－肌梭反射。

如圖3-2-41所示，刺激皮膚上的毛發(fā)，通過毛發(fā)或傳入神經(jīng)，經(jīng)背根脊髓－丘腦通路將沖動(dòng)投射運(yùn)動(dòng)皮層，引起椎體束始端的丘腦興奮，再經(jīng)皮質(zhì)脊髓束傳出至脊髓，經(jīng)α傳出到肌肉，亦可通過刺激皮膚而對(duì)肌肉產(chǎn)生促進(jìn)或抑制性的反應(yīng)。

圖3-2-40 皮膚－肌梭反射

S－皮膚、SP-脊髓、M-肌梭、γ-γ傳出

圖3-2-41 與γ傳出神經(jīng)無關(guān)的皮膚-肌梭反射

2．基本原理

（1)通過對(duì)皮膚施加不同的刺激，對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)產(chǎn)生促進(jìn)或抑制性的影響。

（2)運(yùn)動(dòng)發(fā)育是按圖3-2-42中A→G的順序進(jìn)行的。

圖3-2-42 運(yùn)動(dòng)的發(fā)育順序

A－仰臥回撤，B－翻轉(zhuǎn)，C－俯臥以腹為支點(diǎn)、頭足蹺起，D－肘撐俯臥，E-手膝站，F(xiàn)-站，G－走

（3)運(yùn)動(dòng)控制由低級(jí)到高級(jí)分四個(gè)階段

①活動(dòng)，

②穩(wěn)定性，

③受控的活動(dòng)，

④技巧：運(yùn)動(dòng)控制與運(yùn)動(dòng)發(fā)育有關(guān)，上圖中的A、B、C屬于！)的水平，C、D、E、F屬于2)的水平，在D的基礎(chǔ)上從一側(cè)向另一側(cè)移動(dòng)，推肩后后和拉向前，，單側(cè)負(fù)重，在E的基礎(chǔ)上搖擺移動(dòng)、單側(cè)負(fù)重，在F的基礎(chǔ)上體重轉(zhuǎn)移和單側(cè)負(fù)重等屬3)的水平。在D的基礎(chǔ)上頭部作技巧運(yùn)動(dòng)，游離出一手作技巧運(yùn)動(dòng)，在E的基礎(chǔ)上軀干做往復(fù)活動(dòng)對(duì)角線型活動(dòng)，游離出一手做技巧運(yùn)動(dòng)和F及G均屬4)的水平。對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制要由低級(jí)到高級(jí)地進(jìn)行訓(xùn)練。

3．方法和技術(shù)

（1)對(duì)肌肉的促進(jìn)和抑制

1)促進(jìn)的方法：適用于弛緩性癱瘓、收縮力弱等情況。

①觸覺的：

A、快的刷指，用一小型電動(dòng)刷子，一頭裝有成束的軟毛，電刷轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)軟毛張開，刺激肌肉表面的皮膚或毛發(fā)，3～5秒，如3～5仍無反應(yīng)，可重復(fù)刺激3～5次，亦可在相應(yīng)的節(jié)段皮膚上刺激5秒。該法興奮了高閾的C感覺纖維，促進(jìn)γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。效應(yīng)在刺激后30～40分鐘出現(xiàn)高峰。

B．輕敲皮膚：輕敲受刺激肌表面的皮膚，可促進(jìn)梭外肌的反應(yīng)，輕敲手背后指間、足背趾間皮膚或掌心、足底可引起肢體的回撤反應(yīng)。此法興奮了低閾值的A纖維。

②溫度的：主要應(yīng)用冰刺激、局部刺激3～5秒，可促進(jìn)肌收縮，也是興奮了C纖維的結(jié)果，但冰刺激后的30秒左右常引起反跳現(xiàn)象，即由興奮轉(zhuǎn)為抑制，這是應(yīng)該注意的。

③本體感覺等：

A.快而輕地牽張肌肉。

B．牽張手的內(nèi)附肌。

C．伸到ROM的極限后再進(jìn)一步牽張。

D．抗阻收縮。

E．在肌腹上加壓或推摩。

F．輕叩肌腱或肌腹。

G．在骨突上加壓。

H．有力地壓縮關(guān)節(jié)。

④特殊的感覺刺激：吸適應(yīng)癥氨氣等。

2)抑制的方法：適用于痙攣或其他肌張力高的情況。

①輕輕地壓縮關(guān)節(jié)，

②在肌腱附著點(diǎn)上加壓，

③用堅(jiān)定的輕的壓力對(duì)后基枝支配的皮表（脊旁肌的皮表)進(jìn)行推摩，

④持續(xù)的牽張，

⑤緩慢地將患者從仰或俯臥位翻到側(cè)臥位，

⑥中溫刺激，不感溫局部浴，熱濕敷等。

（2)對(duì)運(yùn)動(dòng)過度適用于手足徐動(dòng)癥等情況，進(jìn)行遠(yuǎn)端固定，近端運(yùn)動(dòng)的方法，如讓患者采取手、膝位手膝的位置不動(dòng)，但在此位置上，使軀干作前、后、左、右和對(duì)角線式的活動(dòng)，如范圍較局限，可慢慢地?fù)崦�或擦拭肌肉表面的皮膚。

（3)對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的再訓(xùn)練主要原則是按運(yùn)動(dòng)的發(fā)育順序進(jìn)行。

1)從整體考慮：按前圖3-2-40中的順序進(jìn)行。在訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)控制方面，由活動(dòng)度→穩(wěn)定度→受控的運(yùn)動(dòng)→技巧性運(yùn)動(dòng)的順序進(jìn)行。

2)從局部考慮：應(yīng)采取屈先于伸，內(nèi)收先于外展，尺側(cè)先于橈側(cè)，最后才是旋轉(zhuǎn)，在遠(yuǎn)近端孰先孰后的問題上，應(yīng)先為為肢體近端固定遠(yuǎn)端活動(dòng)→遠(yuǎn)端固定、近端活動(dòng)→近端固定、遠(yuǎn)端游離學(xué)習(xí)技巧性活動(dòng)。

4．目前對(duì)Rood療法的評(píng)價(jià)

（1)認(rèn)為通過皮膚刺激進(jìn)行促進(jìn)，有堅(jiān)實(shí)的神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)。

（2)冰凍和刷拂的促進(jìn)作用，僅在治療當(dāng)時(shí)和停止45～60秒內(nèi)有效，其中刷拂的效果較好。

（3)要得注意的效果，刺激的時(shí)間要長(zhǎng)些，但停止后作用仍不能持久。

（4)認(rèn)為此法進(jìn)一步發(fā)展了傳統(tǒng)的PNF。

（5)認(rèn)為先進(jìn)行皮膚刺激，繼之以牽拉肌肉進(jìn)行促進(jìn)時(shí)，二者間隔30分鐘是錯(cuò)誤的。實(shí)際上間隔如超過5分就已無效。

（五)關(guān)于如何選擇應(yīng)用神經(jīng)生理學(xué)療法（PNF)的問題

NPF有多種，各有各的理論和觀點(diǎn)，如何選擇應(yīng)用？自然成為讀者關(guān)心的問題，在這一問題上，著名康復(fù)醫(yī)學(xué)專家Basmajian曾提出這樣觀點(diǎn)的：凡是有能力將所有方法折衷地結(jié)合應(yīng)用，而不是孤守一種方法的治療師，才能是把自己武裝得最好的治療師，才在康復(fù)醫(yī)療實(shí)踐中應(yīng)付自如地治療各種較難治的神經(jīng)疾患病人。我們無疑是同意這種觀點(diǎn)的，只有博取各家之長(zhǎng)，尋求出一種切合患者實(shí)際而又有效的方法為上策。但為便于讀者選擇應(yīng)用，根據(jù)權(quán)威人士的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)本世紀(jì)前50年的經(jīng)驗(yàn)，加以歸納，以便讀者參考。

1．根據(jù)患者總體的肌張力情況選擇表3-2-13從表可知，肌張力低時(shí)，四者均可應(yīng)用，但對(duì)肌張力高的情況，僅適用Bobath,Rood二法，而且Rood法只適于張力高的肌肉的對(duì)抗肌上這是應(yīng)用時(shí)值得注意的。

表3-2-13 依據(jù)肌張力情況選用NPF

2．根據(jù)患者局部的情況選擇，如果作用于局部，可根據(jù)局部情況按表3-2-14選用所列各項(xiàng)。

表3-2-14 NPT技術(shù)的局部應(yīng)用