胃腸動力檢查手冊:8.10　肛門直腸測壓

適應(yīng)癥

· 便秘

· 大便失禁

· 藥物、手術(shù)、或生物反饋治療前的評價(jià)

· 術(shù)前、術(shù)后評價(jià)。

儀器

· 測壓導(dǎo)管有：（i)小氣囊肛門直腸測壓導(dǎo)管（距導(dǎo)管遠(yuǎn)端1cm有一灌注通道，用于測定直腸內(nèi)壓力。導(dǎo)管上連有三個(gè)乳膠氣囊，頂端氣囊用于充盈直腸，另兩個(gè)氣囊用于測定肛管壓力)；（ii)標(biāo)準(zhǔn)灌注式導(dǎo)管，導(dǎo)管頂端連一氣囊，用于充盈直腸，其上方7cm有4～8個(gè)放射狀排列的信道，每兩信道間成45～90°角；（iii)固態(tài)測壓導(dǎo)管，頂端連一氣囊及4個(gè)壓力通道，用于充盈直腸檢查；（iv)向量容積檢測導(dǎo)管，距導(dǎo)管頂端5cm處有6～8個(gè)放射狀排列的壓力通道，每兩通道間成45/60°角。(圖8.75)

· 多導(dǎo)記錄定儀（Polygraf)

·灌注系統(tǒng)。外接壓力傳感器（用固態(tài)導(dǎo)管時(shí)不需要)

· IBM兼容性計(jì)算機(jī)

· 肛門直腸測壓分析軟件

圖8.75不同類型肛門直腸測壓導(dǎo)管。從m.zxtf.net.cn/Article/左到右依次為：小氣囊導(dǎo)管（Marquat)；水灌注肛門直腸測壓導(dǎo)管(Zinetics)；固態(tài)4維肛門直腸測壓導(dǎo)管；水灌注式向量容積導(dǎo)管(Zinetics)。

· 用Polygraf進(jìn)行肛門直腸測壓時(shí)，使用其特制導(dǎo)管可同時(shí)進(jìn)行內(nèi)臟刺激器/電子氣壓泵檢測

· 可同時(shí)進(jìn)行測壓、肌電圖（EMG)及電視監(jiān)視排糞造影，以研究排便動力學(xué)

· 附屬材料：

(a)潤滑油

(b)4×4紗布

(c)手套

(d)60或100ml空針

(e)治療中

(f)三通閥

(g)便盆。

術(shù)前準(zhǔn)備

·詳細(xì)詢問病史，包括癥狀（便秘，尿或大便失禁，會陰痛或腹痛)，過敏史，治療史（肛門手術(shù))，骨盆創(chuàng)傷史

· 簽署同意書（如醫(yī)院有此規(guī)定)

·嚴(yán)重便秘患者，術(shù)前可清潔灌腸，其他患者無需特殊處理

· 術(shù)前排空尿液及糞便

· 無需麻醉

·向患者詳細(xì)說明檢查全過程，取得合作，減輕不適

· 術(shù)前按使用手冊校正機(jī)器。

檢查步驟

肛門直腸測壓主要檢測以下6個(gè)指標(biāo)：

· 最大自主性收縮壓——反映肛門外括約肌及恥骨直腸肌功能

· 排便壓力

· 靜息壓力

· 直腸擴(kuò)張引起的肛門內(nèi)括約肌抑制性反射（RAIR)

·直腸容量感覺閾值，包括引起感覺的最小容量及最大耐受容量閾值

· 排便動力

其他指標(biāo)：

· 括約肌長度

· 肛管容積向量分析。

具體方法：

1 患者左側(cè)曲膝臥位。m.zxtf.net.cn/zhicheng/左側(cè)臀部下置一便盆。

2測壓導(dǎo)管經(jīng)潤滑劑潤滑后經(jīng)肛門插入。不同導(dǎo)管放置位置不同。小氣囊肛門直腸測壓導(dǎo)管以上端氣囊（肛門外括約肌氣囊)剛進(jìn)入肛管為準(zhǔn)（圖8.76)。灌注式或固態(tài)導(dǎo)管則應(yīng)插入肛門6cm。

3 檢測前休息2～10分鐘，以便患者適應(yīng)導(dǎo)管。

4 以直腸和/或肛管內(nèi)壓做基線進(jìn)行檢測；這點(diǎn)很重要，因?yàn)橐院蟮臋z測將以此為根據(jù)。檢測過程中請注意超慢波和自發(fā)性慢波收縮或松弛是否存在，標(biāo)記出患者移動、體位或交談所導(dǎo)致的誤差。肛門括約肌靜息壓測定，可于檢查開始時(shí)或結(jié)束前患者最放松時(shí)進(jìn)行。

圖8.76肛門直腸測壓小氣囊導(dǎo)管放置位置。

用小氣囊導(dǎo)管進(jìn)行肛門直腸測壓方法

1 最大自主性收縮壓

囑患者用力收縮肛門（屏大便動作)10～20秒。正常情況下肛門外括約肌應(yīng)可收縮并持續(xù)至少3～5秒，如小于3秒，則為異常。30秒后再重復(fù)檢查一次。檢查過程中注意患者腿部移動、轉(zhuǎn)動骨盆及抬高臀部所致誤差。

2 排便壓力

囑患者做用力推/縮的排便模擬動作，此時(shí)，肛門外括約肌松弛，30秒后重復(fù)檢查1～2次。很多實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)，如果患者感到困窘，會導(dǎo)致排便時(shí)較難檢測到肛門外括約肌松弛，因此該檢測不是必備的。

3 靜息壓

患者完全放松20～30秒時(shí)所測到的壓力。

4 咳嗽時(shí)括約肌壓力變化

如需觀察由于腹壓增高引起的外括約肌反射性收縮，讓患者做1～2次咳嗽，每次間隔20秒以上。

5 直腸肛門抑制性反射（RAIR)

該反射又稱為直腸括約肌反射，常由直腸充盈誘發(fā)。檢查時(shí)可測出引起直腸內(nèi)括約肌松弛的最小直腸容量。

按每次增加10ml梯度向直腸氣囊內(nèi)注入氣體或室溫水。3～5秒內(nèi)應(yīng)注完，然后吸出氣體或水。

照此法重復(fù)注入，每次增加10ml至出現(xiàn)RAIR。正常實(shí)驗(yàn)順序?yàn)?0、20、30、40、50ml，到50ml應(yīng)該即足以引出RAIR。但巨直腸患者，可能需要更大容量。

每次充盈直腸氣囊后，不論有無RAIR或患者有無感覺，均應(yīng)加以記錄。

正常情況下直腸充盈50ml時(shí)，肛門內(nèi)括約肌就會松弛（壓力下降10～15mmHg)。

6 直腸容量感覺閾值

檢測患者直腸牽張的最初感覺容量及最大耐受容量（二者有區(qū)別)。

5秒鐘內(nèi)向直腸氣囊內(nèi)注入10ml室溫水，20秒后詢問患者有無感覺，及感覺性質(zhì)。

逐次增加直腸內(nèi)氣囊容積，兩次注水間隔20秒。

患者對容量刺激的感覺分為4級：0級=無感覺，1級=初始感覺，2級=持續(xù)性感覺，3級=最大耐受感覺。

用幅射狀灌注式或固態(tài)導(dǎo)管進(jìn)行肛門直腸測壓

1用規(guī)則輻射狀灌注式或固態(tài)導(dǎo)管進(jìn)行肛門直腸測壓時(shí)（而不用小氣囊導(dǎo)管)，先將導(dǎo)管插入肛門6cm，再用分段外拉法，每次外拉導(dǎo)管1cm（即檢測插入深度為6、5、4、3、2、1cm處的壓力)，重復(fù)進(jìn)行上述第一、二、三種方法（肛門括約肌最大自主性收縮壓力，排便壓力及靜息壓力)。

2肛門括約肌最大自主收縮壓力、排便壓力及靜息壓力檢測完畢，重新將導(dǎo)管插入肛門內(nèi)2～3cm處，繼續(xù)檢測RAIR及直腸對容量刺激的感覺（參見小氣囊肛門直腸測壓導(dǎo)管法第5、6項(xiàng)，第239-40頁)。

其它指標(biāo)

1 括約肌長度

使用灌注式或固態(tài)導(dǎo)管進(jìn)行肛門直腸測壓時(shí)，可用定點(diǎn)牽拉法，即每分鐘外拉導(dǎo)管0.5～1.0cm檢測；或用自動牽拉裝置按0.5～1.0cm/s速度快速外拉導(dǎo)管。檢測到的高壓區(qū)長度，即為括約肌長度。

2 肛管向量容積分析（圖8.77)

肛管向量容積分析，可檢測到肛門括約肌壓力三維立體構(gòu)象，從而得知肛門括約肌壓力有無缺損及不對稱。檢測時(shí)需用專用導(dǎo)管，導(dǎo)管上有6～8個(gè)壓力通道，位于同一平面呈放射狀排列，即所謂的「向量容積導(dǎo)管」。

檢測方法可用定點(diǎn)牽拉法或快速牽拉法（使用自動牽拉裝置)。

3 排便動力檢測

檢測方法如下：

·評價(jià)肛門內(nèi)、外括約肌綜合作用所產(chǎn)生的肛門壓力、肌電圖（EMG)、以及排便時(shí)腹壓增加影響直腸內(nèi)壓的情形。

(a)將EMG探頭置于直腸內(nèi)，經(jīng)其中央通道插入壓力導(dǎo)管。若使用體表電極檢測EMG，兩個(gè)檢測電極應(yīng)置于外括約肌相應(yīng)體表，另一電極置于臀部（圖8.78及圖8.79)。

(b)患者平臥位，檢測時(shí)囑患者隨機(jī)地做排便和自主收縮動作

圖8.77肛管向量容積分析。

圖8.78置入直腸的Dantec EMG探頭。

圖8.79EMG體表電極放置位置。

(c)正常情況下，排便時(shí)肛門外括約肌EMG下降，肛管壓力降低（圖8.80)。

·檢測排出直腸內(nèi)氣囊的能力，正常情況下，受檢者坐位可忍住直腸內(nèi)水充盈150ml的球囊，然后將其排出。

· 使用同步數(shù)碼顯影系統(tǒng)，可同時(shí)顯示排便時(shí)EMG、括約肌壓力及排糞造影圖像（圖8.81)。

圖8.80一例健康人排便時(shí)肛管壓力、直腸內(nèi)壓力及肛門外EMG改變。圖示排便時(shí)直腸壓力升高，肛管壓力變化不顯著，EMG活動降低。

圖8.81同步數(shù)碼顯影系統(tǒng)（同時(shí)顯示排糞造影及動力檢查)。

術(shù)后注意事項(xiàng)

· 拔出導(dǎo)管

· 取下EMG電極、使用過的EMG探頭或體表電極

· 患者更衣后離開檢查室

· 患者恢復(fù)日常生活

· 記錄檢查中所見

· 回顧檢查資料，如果需要，書寫報(bào)告并打印

·根據(jù)導(dǎo)管使用手冊和醫(yī)院規(guī)定，清潔、消毒檢測導(dǎo)管。

資料分析

正常RAIR如圖8.82所示。

圖8.82直腸氣囊充盈引出的正常RAIR（引自Smith LE所著Practical Guide to Anorectal Testing, 已獲WaverlyInternational許可)。

肛門直腸測壓異常所見（圖8.83和圖8.84)

糖尿病

· 直腸敏感性降低

· 自發(fā)性肛門括約肌松弛增加。

(a)

(b)

圖8.83肛門直腸測壓顯示排便時(shí)直腸肛管的壓力變化及肛門外括約肌的EMG活動：（a)正

常人，(b)盆底痙攣綜合征患者。圖示(b)排便時(shí)肛管壓力及肛門外括約肌EMG的矛盾性增加。

老年性便秘

· 肛管靜息壓力降低。

· 最大收縮壓力下降。

臨床檢測方法

肛門直腸測壓報(bào)告

患者姓名：　示范患者

病案號＃：　123 45 6789

指導(dǎo)大夫：　Michaels,J 大夫：　Jones,D

檢測日期： 1996-04-16　助手：

資料分析及檢查方法

檢測導(dǎo)管為頂部帶氣囊的灌注式測壓導(dǎo)管，氣囊下方7cm處有4個(gè)輻射狀壓力通道（開口于同一平面各呈90º角)。檢測時(shí)將導(dǎo)管測壓通道插入肛門內(nèi)6cm，每次賂外牽拉1cm，分別檢測靜息壓及最大收縮壓力，可利用導(dǎo)管頂端氣囊檢查直腸對容量的感覺。

直腸感覺閾值

直腸順應(yīng)性分析

單位：ml/mmHg

肛門壓力分析

單位：壓力/振幅：mmHg－速率：mmHg/秒

靜息壓

收縮時(shí)壓力增加值

肛門直腸抑制性反射（RAIR)

注水30ml時(shí)測壓通道距肛門口3.0cm中，檢測到RAIR。

最大自主性收縮

最高收縮幅度：57.1

高壓區(qū)開始下降時(shí)幅度：50.0

降至50％持續(xù)時(shí)間（秒)：4.3

疲勞率1.4

簽名：_________________________

PW-version 1.11 Anorectal Manometry-version 1.0

Copyright:1995-96,Synectics Medical AB Michaels,J.123 456789

圖8.84單頁肛門直腸測壓報(bào)告（Synectics PW肛門直腸測壓分析軟件)。

盆底痙攣綜合征（圖8.83)

· 排便時(shí)，肛門外括約肌和/或恥骨直腸肌矛盾性收縮

· 引起排便的直腸容量閾值不正常增高。

值得一提的是，正常人情緒緊張時(shí)亦可出現(xiàn)盆底痙攣綜合征。

大便失禁

多種原因均可致大便失禁（參見5.4)。肛門直腸測壓可見如下異常表現(xiàn)：

· 靜息壓力降低

· 最大收縮壓力下降

· 直腸最大耐受容量減小

· 較小直腸容積即可引出RAIR

·直腸受牽張或腹壓增加（咳嗽)時(shí)，肛門外括約肌反射性收縮消失

· 肛管反應(yīng)性降低。

單頁肛門直腸測壓報(bào)告請見圖8.84。