外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第25期
問題索引：
一、【問題】男性，30歲。右下腹間斷性腹痛2年，無發(fā)熱。1年前有急性闌尾炎發(fā)作時(shí)，選擇保守治療后好轉(zhuǎn)。查體：麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛，無肌緊張及反跳痛。
該患者診斷考慮為?慢性闌尾炎診斷的要點(diǎn)中，最重要的是?關(guān)于慢性闌尾炎最主要的體征，下列說法正確的是?
二、【問題】下列對(duì)大網(wǎng)膜粘連綜合征的概述中，錯(cuò)誤的是？
三、【問題】女，27歲，已婚。急性腹膜炎后7天，體溫升至38.9℃，自覺全身不適，食欲差，大便次數(shù)增多并有里急后重感，今天出現(xiàn)膀胱刺激征，最簡便的檢查手段是？
四、【問題】繼發(fā)性腹膜炎最常見的病因是？
五、【問題】男，50歲。肝硬化病史10余年，5天前曾有上呼吸道感染，近2日感上腹部痛，為全腹痛，伴惡心、嘔吐，大便次數(shù)增多，伴里急后重，發(fā)熱，體溫38.5～39℃。查體，腹膨隆，全腹壓痛，反跳痛，伴腹肌緊張，腸鳴音稍弱�；�(yàn)：WBC 18×109/L，N：96%，大便RT（-)，腹腔穿刺抽出稀薄、無味膿性液，革蘭染色為陽性球菌，診斷應(yīng)考慮？
六、【問題】關(guān)于腹膜后的感染的臨床特點(diǎn)，正確的是?
具體解答：
一、【問題】男性，30歲。右下腹間斷性腹痛2年，無發(fā)熱。1年前有急性闌尾炎發(fā)作時(shí)，選擇保守治療后好轉(zhuǎn)。查體：麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛，無肌緊張及反跳痛。
1.該患者診斷考慮為?
A.慢性闌尾炎
B.慢性附件炎
C.回盲部結(jié)核
D.闌尾癌
E.克羅恩病
【解答】A
慢性闌尾炎的診斷：
①有明確急性闌尾炎發(fā)作史，間斷腹痛發(fā)作；
②固定的右下腹壓痛點(diǎn)；
③鋇灌腸發(fā)現(xiàn)闌尾不充盈、僅部分充盈、闌尾變細(xì)、不規(guī)則、扭曲、固定、僵硬；并除外闌尾腫瘤。
2.慢性闌尾炎診斷的要點(diǎn)中，最重要的是?
A.典型的急性闌尾炎發(fā)作史
B.右下腹反復(fù)疼痛
C.右下腹有固定位置的壓痛點(diǎn)
D.鋇餐造影闌尾不充盈
E.除外闌尾腫瘤等病變
【解答】A
診斷慢性闌尾炎最有力的依據(jù)是有過典型的急性發(fā)作史，雖其他選項(xiàng)也是慢性闌尾炎的臨床特點(diǎn)，但都不是闌尾炎特有的病史及體征。
3.關(guān)于慢性闌尾炎最主要的體征，下列說法正確的是?
A.結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性
B.轉(zhuǎn)移性右下腹痛
C.直腸指診直腸右前方觸痛
D.右下腹局限性壓痛
E.腰大肌試驗(yàn)陽性
【解答】D
慢性闌尾炎的診斷依據(jù)是：反復(fù)急性闌尾炎發(fā)作、右下腹固定壓痛和鋇灌腸證實(shí)。轉(zhuǎn)移性右下腹痛、結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性和腰大肌試驗(yàn)陽性是急性闌尾炎的體征；直腸指診直腸右前方觸痛提示盆腔炎癥，可以輔助急性闌尾炎的診斷。
二、【問題】下列對(duì)大網(wǎng)膜粘連綜合征的概述中，錯(cuò)誤的是？
A.手術(shù)效果欠佳時(shí)，應(yīng)再次手術(shù)查找粘連部位
B.癥狀顯著、病程長、明顯影響健康和勞動(dòng)者，可考慮手術(shù)治療
C.可出現(xiàn)惡心、食后嘔吐、腹脹、便秘、陣發(fā)性腹痛等癥狀
D.改變體位、蜷曲側(cè)臥往往可以緩解
E.走路常呈彎腰狀
【解答】A
大網(wǎng)膜粘連綜合征的手術(shù)治療有的病例癥狀多而體征少，手術(shù)后仍可以有癥狀，手術(shù)必須十分謹(jǐn)慎，再次手術(shù)仍可能發(fā)生粘連。
三、【問題】女，27歲，已婚。急性腹膜炎后7天，體溫升至38.9℃，自覺全身不適，食欲差，大便次數(shù)增多并有里急后重感，今天出現(xiàn)膀胱刺激征，最簡便的檢查手段是？
A.腹部B超檢查
B.肛門鏡檢查
C.腹腔穿刺
D.后穹隆穿刺
E.直腸前壁穿刺
【解答】D
排空膀胱后經(jīng)直腸或陰道后穹窿穿刺得膿液可確診。B超有助診斷。其臨床特點(diǎn)為局部表現(xiàn)顯著而全身表現(xiàn)輕微。如病人有里急后重，大便次數(shù)增多、帶粘液，或尿頻、尿急、排尿困難等。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸前壁飽滿、有觸痛或波動(dòng)感。
四、【問題】繼發(fā)性腹膜炎最常見的病因是？
A.上消化道穿孔
B.急性膽囊炎穿孔
C.急性闌尾炎穿孔
D.急性胰腺炎
E.絞窄性腸梗阻
【解答】C
繼發(fā)性腹膜炎以急性闌尾炎穿孔最常見。
五、【問題】男，50歲。肝硬化病史10余年，5天前曾有上呼吸道感染，近2日感上腹部痛，為全腹痛，伴惡心、嘔吐，大便次數(shù)增多，伴里急后重，發(fā)熱，體溫38.5～39℃。查體，腹膨隆，全腹壓痛，反跳痛，伴腹肌緊張，腸鳴音稍弱�；�(yàn)：WBC 18×109/L，N：96%，大便RT（-)，腹腔穿刺抽出稀薄、無味膿性液，革蘭染色為陽性球菌，診斷應(yīng)考慮？
A.上消化道穿孔
B.急性闌尾炎穿孔
D.繼發(fā)性腹膜炎
E.腸間隙感染
【解答】C
原發(fā)性腹膜炎較少見，多見于嚴(yán)重腎、肝病患者，發(fā)病前有上呼吸道感染史，膿液革蘭陽性染色多為陽性球菌，繼發(fā)性腹膜炎革蘭染色為陰性桿菌。
六、【問題】關(guān)于腹膜后的感染的臨床特點(diǎn)，正確的是?
A.為避免腹膜后出血，膿腫不宜切開引流
B.實(shí)驗(yàn)室檢查中白細(xì)胞一般不高
C.腹膜后感染多以肺炎球菌為主，其次為大腸桿菌
D.查體可有腹部壓痛、反跳痛、肌緊張
E.B超檢查或診斷性穿刺可定位
【解答】E
腹膜后感染的致病菌以大腸桿菌最常見，其次為葡萄球菌、鏈球菌、厭氧菌的感染等，白細(xì)胞數(shù)升高，一旦膿腫形成，應(yīng)立即切開引流。
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