心電圖淺介

一、 心電圖基礎(chǔ)

　　心臟的電位是每個(gè)心肌細(xì)胞在瞬時(shí)間電位的矢量和，所謂矢量，即指有大小和方向。心電圖記錄的是心肌除、復(fù)極過程中總的電位變化，

1、 心電圖導(dǎo)聯(lián)的安置

　　因?yàn)槟硶r(shí)刻心臟總電位的大小和方向一定，而記錄導(dǎo)聯(lián)放置位置不同，所以各個(gè)導(dǎo)聯(lián)記錄的電位各不相同。
肢導(dǎo)電極放置如下圖：

胸導(dǎo)電極放置如下圖：

額面及橫面各導(dǎo)聯(lián)記錄心電圖與心肌除極、復(fù)極向量環(huán)的對應(yīng)關(guān)系如下圖：

(1)心電圖紙上的每個(gè)小方格，橫格為0.04s，縱格為0.1mv。
(2)心率：竇性心律，正常為60-100bpm之間，超過100bpm的為竇性心動過速，低于60bpm的為竇性心動過緩。在一定范圍內(nèi)低于或高于正常頻率的，以及輕度的竇性心律不齊，都屬于正常范圍的心律。
(3)心律；健康人絕大多數(shù)時(shí)間為正常竇性心律，偶有早搏等(見第十二章)也非異常。
(4)P波：在肢體導(dǎo)聯(lián)中除avR為倒置外，余導(dǎo)聯(lián)多為直立，或較低平。在胸壁導(dǎo)聯(lián)V1-6，多不夠明顯直立。
(5)P-R間期：自P波開始至QRS波群開始的時(shí)間。正常范圍為0.12-0.20s。
(6)QRS波群：為一狹窄，形態(tài)多樣的(qR，R，Rs，rs，或qRs)波群，時(shí)間在0.06-0.10s的狹窄范圍內(nèi)。
(7)ST段：是自QRs波群終了的J點(diǎn)開始至T波開始的一段。正常形態(tài)是隨T波的直立而淺淺的上飄。ST段平行的壓低或斜向下的壓低不正常，輕度抬高可見于正常人，應(yīng)與臨床情況結(jié)合判斷正常與否。
(8)T波：除在avR導(dǎo)聯(lián)是例置外，余在R波高于0.5mv時(shí)均應(yīng)直立。(如在I，II導(dǎo)聯(lián)應(yīng)直立，avR中應(yīng)倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)自V4-6均直立)。
(9)U波：T波后的小波，在V2-3中易見，正常應(yīng)直立，其它導(dǎo)聯(lián)可不明顯。
(10)Q-T間期：自QRS波開始至T波終了的間期。Q-T間期隨心率而略有長短之別。但Q-T間期與心率不符合的延長有較重要意義。異常縮短多為藥物或電解質(zhì)紊亂影響。
3、 心率的計(jì)算：
標(biāo)準(zhǔn)心電圖紙橫向表示時(shí)間，在25mm/s的紙速時(shí)一個(gè)小格是0.04秒，一個(gè)大格是0.20秒。1分鐘是300個(gè)大格。
⑴在心律規(guī)則時(shí)計(jì)算心率
計(jì)算公式是HR=60/1個(gè)心動周期的持續(xù)時(shí)間（S），在心電圖上，這個(gè)公式的分母是0.04×一個(gè)RR間期包含的小格數(shù)。簡便一些的算法是測量一個(gè)RR間期的大格數(shù)（可以精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位），因?yàn)樵谛碾妶D上1分鐘是300個(gè)大格，所以HR=300/一個(gè)RR間期的大格數(shù)。由此可以推算出下表：

⑵在心律不規(guī)則時(shí)計(jì)算心率
心律不規(guī)則時(shí)RR間期不等，應(yīng)用上述公式計(jì)算心率顯然不準(zhǔn)確。我們需要獲得一個(gè)時(shí)間段內(nèi)RR間期的平均時(shí)間來計(jì)算心率。通常的計(jì)算公式是：HR=60/10個(gè)RR間期的平均時(shí)間，或者6秒內(nèi)的QRS出現(xiàn)次數(shù)×10
4、 電軸
臨床工作中很少測量P波和T波的電軸，而QRS波群的電軸變化常與心臟病變密切相關(guān)。
電軸的正常值在-30~+90度，-30~-90度電軸左偏，+90~+180電軸右偏，-90~+180度電軸不確定。
下圖是用于測量電軸的肢導(dǎo)六軸系統(tǒng)坐標(biāo)圖

二、ECG的心律診斷
正常心臟的激動發(fā)源于竇房結(jié)，經(jīng)傳導(dǎo)束依次激動心房和心室，在心電圖上表現(xiàn)為P、QRS、T順次出現(xiàn)，其時(shí)限和相互間的間期在一定的范圍內(nèi)。當(dāng)心臟激動的起源和/或傳導(dǎo)異常時(shí)即出現(xiàn)心律失常，心電圖上會出現(xiàn)相應(yīng)的改變。
1、 室上性心律：
⑴竇性心律：P波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，P-P間隔相等。通常P波的振幅在II導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)最高，II、III、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立。

正常竇性心律時(shí)心率在60-100次/分，心率高于100次/分稱竇性心動過速，心率低于60次/分時(shí)稱竇性心動過緩，P-P或R-R間期的差值大于0.12s時(shí)稱為竇性心律不齊。 ⑵房性心律： ①冠狀竇心律： P波規(guī)律出現(xiàn)，但在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)P波倒置。此類心律起源點(diǎn)多在冠狀靜脈竇。

②心房內(nèi)游走心律：
P波形態(tài)各不相同， P波直立和倒置出現(xiàn)在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)。

③房性心動過速：P'波形態(tài)與竇性P波不同，心率常在100-150次/分之間。其中P'波形態(tài)各異，P'- P'、 P'-R不等者稱為"多形性"或"紊亂性"房性心動過速，常見于有嚴(yán)重肺動脈疾患的病人（下圖為多形性房速）。

④心房撲動：心房波動規(guī)則，P波消失，代之以"F"波，"F"波在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰，波間勻齊相差不超過0.02s，"F"波頻率在240-430bpm，房室傳導(dǎo)比例不定，常合并有不同程度的房室阻滯。

⑤心房顫動：P波消失，代之以"f"波，"f"波在V1和II導(dǎo)聯(lián)較易識別，"f"波頻率在350-600bpm ，RR間期絕對不等，若合并完全性房室阻滯時(shí)可出現(xiàn)RR間期相等。










⑶交界性心律：起搏點(diǎn)在房室結(jié)，下傳心室同時(shí)逆?zhèn)餍姆�，P波在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)常倒置，可以埋藏于QRS波中而不可見，也可能跟隨在QRS波之后（如下圖），QRS波與竇性心律時(shí)相似。結(jié)性心律的頻率通常在40-55bpm，快于此范圍時(shí)稱交界性心動過速。






⑷陣發(fā)性室上性心動過速：有房室折返和房室結(jié)折返兩種，前者發(fā)生機(jī)制為房室旁路參與，后者發(fā)生機(jī)制為房室結(jié)雙徑路。心率通常在160-220bpm。P波規(guī)律出現(xiàn)，可以埋藏于QRS波中而不可見，也可能跟隨在QRS波之后（多為倒置的逆行P波，如右圖）。QRS波可稍有不齊。
2、 室性心律：
P波消失或與QRS無關(guān)和QRS寬大畸形是室性心律的特點(diǎn)，此時(shí)QRS時(shí)限長于0.11s，T波多和QRS主波方向相反，頻率在30-40bpm時(shí)稱室性自搏心律：

40-120bpm時(shí)稱加速性室性自搏心律：

快于120bpm時(shí)稱室性心動過速 ：

當(dāng)心室率達(dá)到150-250bpm，且QRS與ST-T無從分辨，但尚有一定的波形時(shí)稱為心室撲動：

頻率達(dá)到250-500bpm，波形及振幅均不規(guī)則，呈混亂的波動時(shí)稱為心室顫動（根據(jù)波形振幅的大小可分為粗顫和細(xì)顫）：

3、 房室傳導(dǎo):
從心電圖上了解房室傳導(dǎo)主要應(yīng)注意P波和QRS之間的關(guān)系

全部P波與QRS相關(guān)	→	PR間期固定且在正常范圍	→			圖1
	→	PR間期短于0.12sP波在QRS前、后或埋于其中	→	房性或結(jié)性心律	→	圖2
			→	預(yù)激綜合征	→	圖3
	→	PR間期不固定，但P波總在QRS之前	→			圖4
	→	PR間期固定但長于0.20s(I度房室阻滯)	→			圖5
部分P波總與QRS相關(guān)	→	PR間期逐漸延長直至QRS脫落（II度I型房室阻滯）	→			圖6
	→	PR間期固定但有QRS脫落（II度II型 房室阻滯）	→			圖7
P波與QRS完全不相關(guān)	→	QRS波頻率慢于P波（III度房室阻滯）	→	阻滯部位在房室結(jié)	→	圖9
			→	阻滯部位在 心室	→	圖8
	→	QRS波頻率快于P波 （房室分離）	→			圖10

圖1 正常竇性心律

圖2

圖3

圖4
圖5

圖6

圖7（1）

圖7（2）

圖8

圖9（1）

圖9（2）

圖10（1）

圖10（2）