病例分析 醫(yī)療護(hù)理記錄中的常見錯誤 病例示范

第八節(jié) 醫(yī)療護(hù)理記錄中的常見錯誤

醫(yī)療護(hù)理記錄是醫(yī)院正式醫(yī)療文件，是醫(yī)療、教學(xué)和科研的重要資料，也是判明法律責(zé)任和進(jìn)行傷殘?zhí)幚淼囊罁?jù)。

由于十年動亂對醫(yī)院建設(shè)的破壞，較普遍地存在忽視基礎(chǔ)醫(yī)療工作，對《醫(yī)護(hù)常規(guī)》在醫(yī)院工作中的重要性認(rèn)識不足。加之，部分青年醫(yī)師語文水平低，表達(dá)能力差，所以醫(yī)療護(hù)理記錄中存在問題較多。常見有格式不符合要求、填寫不全、用詞不當(dāng)、診療計劃零亂、無整體觀念、轉(zhuǎn)抄錯誤、時間觀念差、錯別字多等錯誤。個別人甚至臆造病史。這些錯誤造成部分病歷材料失真；有些原始記錄漏洞層出不窮，以至引起糾紛；有些醫(yī)囑、處方錯誤，導(dǎo)致事故；也有的因書寫不清，致病人徒勞往返，并增加醫(yī)護(hù)工作的心亂。

現(xiàn)將醫(yī)療護(hù)理記錄中常見錯誤分析如下：

一、書寫格式不符合要求

常見年月日不按《醫(yī)護(hù)常規(guī)》規(guī)定方式書寫。如1992-6-12寫在92年六月12；過去史寫成“既往史”；個人史寫作“個人生活史”；把醫(yī)療計劃寫在入院病歷診斷項目左側(cè)（參考《診斷學(xué)》試用教材）；病歷內(nèi)容未按系統(tǒng)順序?qū)�，�?xì)目不全，次序顛倒者甚多；有的用診斷代替主訴，如：“右中指骨折”；有的主訴和現(xiàn)病史連寫一段。（應(yīng)把病史另起一行）。

二、表格填寫不全，病史內(nèi)容遺漏

這是最常見的錯誤。入院病歷首頁、門診病歷的眉欄填寫不全或未填，特別是體溫單首行“患病日數(shù)”缺漏不寫的最多。漏寫首次病程記錄及出院記錄的也可見到。有些病歷中不反映上級醫(yī)師查房時發(fā)表的見解，有的居然寫“上級醫(yī)師無任何意見”。漏寫五官器病史和藥物過敏史的也比較多。癲癇病人病史中記錄“一直用苯妥英鈉0.1”，未注明每日幾次；“手術(shù)欠順利”有何不順利無記錄；“手術(shù)出血量較多”，出血量多少不清楚。

各種申請單和處方，也常出現(xiàn)項目填寫不全及內(nèi)容遺漏等情況。

門診、急診病歷上漏記生命體征。有的病歷過于簡單，造成診斷依據(jù)不足。如過去史、個人史和家族史籠統(tǒng)地寫一句“無特殊記載”；有的門診病歷只有四個字“血尿兩年”。有“高血壓史十年”的病員，入院前后未記載是否用過降血壓藥物，僅測一次血壓16.5/11.5kPa(124/86mmHg)，就診斷為“高血壓病”。

有的省略不當(dāng)，如“兩肺呼粗”，“膽囊炎發(fā)作”（是什么性質(zhì)，如何發(fā)作未注明）�！靶募獠珓游挥谧箧i骨中線內(nèi)1cm”，未注明第幾肋間�！巴怅幖案亻T未查”，不說明何故未查。有一次上級醫(yī)師復(fù)查時，正巧查出有痔及附睪結(jié)節(jié) ，進(jìn)一步夜間查血還證實為班氏絲蟲病。

三、用詞或描述不當(dāng)醫(yī) 學(xué) 全 在線 m.zxtf.net.cn

詢問病史用語不當(dāng)。如“你有過精神錯亂嗎？”描述癥狀體征時醫(yī)學(xué)用語不確切。如“基本體健”；“無塊質(zhì)”；“近兩、三年排尿、便不方便”；“叩診音較濁”。有的描述不符合事實：“頸動脈無搏動”，“無急性慢性傳染病史”，或主訴與現(xiàn)病史、體檢及診斷不能緊密呼應(yīng)，使人讀后無一明確印象。有的用診斷或手術(shù)名稱代替主訴，如“頸椎手術(shù)后一年”等。

四、診療計劃不正確

訂診療計劃考慮不全面或不會作診療計劃。如一直腸癌患者，診療計劃中只籠統(tǒng)提出“必要時行腸系檢查”，有的診療計劃完全照書本抄，不能結(jié)合實際情況提出具體處理意見；有的病例診療計劃共計7條，其中5條是請他科會診檢查，僅1條是本科檢查，1條是對癥處理。

有的更改治療措施不寫明理由；有的處理、用藥互相矛盾。

五、無整體觀念

多見于�？漆t(yī)師。只注意與自己專業(yè)有關(guān)的病史體征，而不注意病人實際上可能有各系統(tǒng)疾病存在的客觀情況。外科病在部分內(nèi)科醫(yī)師筆下常得不到合理描述，也不記入診斷項下；反之亦然。對沙眼、齲病、殘根、足癬、痔等病，在內(nèi)、外科醫(yī)師中常視而不見，既不描述，也不記入診斷項下。只注意局部，不注意整體，造成體格檢查不正規(guī)、不系統(tǒng)、不全面。加之手法不熟練，常常遺漏重要體征。如腹部檢查只有視診、觸診、不作叩診、聽診；對右股骨粗隆間骨折患者，不作肢體骨性標(biāo)志的測量。

六、轉(zhuǎn)抄錯誤

一份病歷中可有不同的住院號，不同姓名或年齡，如某病人入院時25歲，一個月后變成24歲（可能把虛歲當(dāng)成實足年齡）；病人同一天嘔吐次數(shù)，一人記錄3次，另一人記錄2次（可能計算時限判定有誤）。

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