病案書寫規(guī)范神經(jīng)科病歷

病理反射

巴彬斯奇（Babinski）征 以骨針足底外緣，由后向前，發(fā)現(xiàn)拇趾背屈，其余各趾呈扇形分開并跖屈為陽性，見于錐體束徑路障礙。劃足底開始時(shí)力量宜輕，如無反應(yīng)，方可加重刺激。正常人刺感過強(qiáng)或足底敏感者，可引起肢體回縮及假陽性反應(yīng)。也可采用其他方法試驗(yàn)，反應(yīng)相同。如奧本漢（Oppenheim）征：以拇指和示指沿脛骨前緣用力自上而下推壓，直到內(nèi)踝上；恰多克（Chaddock）征：以骨針劃足背外側(cè)緣，由后向前；戈登（Gordon）征：用手?jǐn)D壓腓腸肌。以上反射亦可見于二歲以下正常嬰兒，因其錐體束未發(fā)育完善。

何夫曼（Hoffmann）征 以左手托住患者一手，使腕部輕度背屈，用右手指夾住患者中指，以拇指急速輕彈中指指甲，引起其他各指掌屈者為陽性（本反射并非病理反射，但一側(cè)陽性或較強(qiáng)，有臨床意義，多見于皮質(zhì)脊髓束病變）。

羅索里摩（Poccoлимо）征 輕叩或以手指輕刷足趾基底部或趾面，引起各趾跖屈者陽性（雖見于錐體束損害，但也見于反射亢進(jìn)者）。

7．腦膜刺激征 頸強(qiáng)直�？四嵴鳎↘ernig）征：仰臥，髖關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后伸直其膝關(guān)節(jié)，遇抵抗或疼痛者為陽性。布魯辛斯基（Brudzinski）頸部征：仰臥，將頭向胸部屈曲，引起兩下肢屈曲為陽性。

8．植物神經(jīng) 檢查皮膚色澤、彈性、溫度、汗液分泌、毛發(fā)、指甲有無異常，關(guān)節(jié)有無營(yíng)養(yǎng)障礙，檢查括約肌功能、性功能、皮膚劃紋試驗(yàn)，立毛反射，發(fā)汗試驗(yàn)等。

附一  昏迷患者的神經(jīng)檢查

昏迷患者病史應(yīng)向陪送者了解，除一般檢查外，神經(jīng)檢查著重以下幾點(diǎn)：

（一）意識(shí)  包括“覺醒狀態(tài)”和“意識(shí)內(nèi)容”（知覺、思維、記憶、情感、意志等），確定有無意識(shí)；通過問話、針刺皮膚、壓眶等，觀察有無反應(yīng)；注意區(qū)別反射性反應(yīng)（如屈曲性脊髓反射、去腦強(qiáng)直等）或隨意性反應(yīng)。

1．意識(shí)模糊  覺醒程度降低，對(duì)周圍環(huán)境判斷錯(cuò)誤，注意力不持久，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)人物的定向力有障礙，可有譫語、錯(cuò)覺及幻覺。

2．昏睡  只能用強(qiáng)刺激才能喚醒，但意識(shí)仍模糊、反應(yīng)遲鈍，并又迅速入睡。

3．昏迷  意識(shí)完全消失，雖疼痛刺激亦不能喚醒，隨意運(yùn)動(dòng)消失。

4．去皮質(zhì)狀態(tài)（無動(dòng)性緘默、醒狀昏迷）  雖有醒睡周期，但無任何意識(shí)活動(dòng)與反應(yīng)，除眼球無意識(shí)游動(dòng)外，無自主活動(dòng)，對(duì)疼痛反應(yīng)存在，角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等皆正常，四肢肌張力增高，可出現(xiàn)自發(fā)性或反射性去皮質(zhì)強(qiáng)直或腦強(qiáng)直。

5．  “閉鎖”綜合征（locked-in syndrome）  四肢癱，緘默，只能用霎眼來表示意識(shí)存在。

（二）呼吸  注意呼吸氣體（酒味、爛水果味、尿味等），觀察呼吸的深淺、頻率、節(jié)律。

1．潮式呼吸  過度呼吸與呼吸停頓相交替。見于間腦受損，亦見于腦干受損。

2．中樞性神經(jīng)原性過度換氣  呼吸深、均勻、持久，可達(dá)40～70/min。見于中腦受損。

3．嘆息樣呼吸  深吸氣后暫停（2～3s）與呼氣相互交替，一種延長(zhǎng)的吸氣痙攣，見于中腦、橋腦受損，亦見于周圍性呼吸障礙。

4．  共濟(jì)失調(diào)性呼吸  呼吸深淺、節(jié)律完全不規(guī)則，見于延腦受損。

（三）瞳孔  注意瞳孔大小、形狀、位置，是否雙側(cè)對(duì)稱，及其對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)。要用強(qiáng)光檢查瞳孔對(duì)光的應(yīng)，在一般亮度下，正常人的瞳孔直徑為3～4mm。

1．瞳孔縮小  ①針尖樣瞳孔，直徑＜2mm，對(duì)光反應(yīng)存在，可見于嗎啡類中毒、橋腦出血（瞳孔直徑可達(dá)1mm）。②單側(cè)瞳孔縮�。�2～3mm），對(duì)光反應(yīng)正常，伴輕度上瞼下垂和同側(cè)面部無汗，為霍納（Horner）綜合征，見于丘腦下部病變和早期小腦幕裂孔疝，也見于延髓和頸髓外側(cè)部損害。

2．  孔擴(kuò)大  直徑＞5mm。①雙側(cè)散大，對(duì)光反應(yīng)存在，見于阿托品、一氧化碳中毒等。②單側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，見于小腦幕裂孔疝、動(dòng)眼神經(jīng)受損。③雙側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大（＞5mm），光反應(yīng)消失，見于中腦病變。

（四）眼球位置及運(yùn)動(dòng)  注意觀察昏迷患者，在靜止時(shí)和被動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)頭位時(shí)，眼球的位置及其運(yùn)動(dòng)功能。

1.自發(fā)性眼球浮動(dòng)  多為水平運(yùn)動(dòng)，提示腦干功能未受損。腦干功能被抑制時(shí)，眼球浮動(dòng)消失，固定于中央位置。

2.靜止時(shí)眼球位置  ①眼球固定：位于中央，表明腦干功能完全抑制。②同向偏斜：兩眼偏向偏癱對(duì)側(cè)（“注視病灶”），表示病灶在大腦半球。③兩眼偏向偏癱同側(cè)（“注視偏癱”）表示腦干毀壞性病變④上視痙攣：兩眼向上凝視，為四疊體刺激性病變。⑤反側(cè)偏斜（Skew deviation）：病灶側(cè)眼球向內(nèi)向下，對(duì)側(cè)眼向上向外，為腦干或小腦病變。

3.反射性眼球運(yùn)動(dòng)  將昏迷患者的頭水平地向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，可見兩眼很快協(xié)同轉(zhuǎn)向?qū)��?cè)（稱眼腦反射），或用微量冰水（0.2～0.8ml）刺激一側(cè)耳的鼓膜，結(jié)果同前（稱眼前庭反射），提示大腦半球（皮質(zhì)）損害，而腦干功能完整。若無反射眼球運(yùn)動(dòng)，除巴比妥類、吸入麻醉中毒及周圍性迷路缺損外，提示腦干病變。

（五）運(yùn)動(dòng)功能  注意患者體位，肢體姿勢(shì)及位置（如足外旋），有無自發(fā)動(dòng)作，如翻身、摸胸腹、抓被褥、伸屈下肢、觀察有無不自主運(yùn)動(dòng)；觀察對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)；檢查肌張力的改變，將肢體提起后放手，有無肢體下落沉重。

1.去腦強(qiáng)直  四肢強(qiáng)直性伸展，牙關(guān)緊閉，頭后仰，上臂內(nèi)收，前臂伸直，髖部?jī)?nèi)收，腳伸直，足向跖面屈，可伴陣發(fā)性全身抽搐及呼吸不規(guī)則，提示中腦、橋腦病變，也見于中毒、缺氧、低血糖等。

2.去皮質(zhì)強(qiáng)直  上肢屈直內(nèi)收，前臂緊貼前胸，腕、指屈曲，下肢強(qiáng)直性伸直內(nèi)收，足向跖面屈，提示大腦半球病變。

3.反射改變  檢查深淺反射、病理反射，如吸吮反射（見于大腦播散性病變），掌頦反射、強(qiáng)握反射（提示對(duì)側(cè)大腦半球額葉損害）。

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