病案書寫規(guī)范內(nèi)分泌內(nèi)科病歷

檢驗(yàn)及其他檢查

血像 ；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×10¹²/L,血紅蛋白120g/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)，7.6×10⁹/L,中性76%，淋巴24%

尿、糞常規(guī)；陰性。

T₄283,lnmol/L(22µg/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，攝¹³¹I率3h93.7%,24h100%；

心電圖檢查；示心房纖顫。

小結(jié)

患者女性，30歲，自1986年1月始乏力、怕熱、多汗、多食、消瘦，檢測(cè)T4升高，診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，服他巴唑治療10個(gè)月，停藥半年后復(fù)發(fā)。一月前勞動(dòng)時(shí)突發(fā)胸悶、心悸，出現(xiàn)房顫。入院體檢；休溫380C,血壓20/10.7kPa(150/80mmHg)。上瞼攣縮。甲狀腺對(duì)稱性、彌漫性Ⅱº腫大，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，無(wú)結(jié)節(jié) ，兩上極有細(xì)震顫及血管雜音。心率150±/min，心律絕對(duì)不齊，未聞及病理雜音。肺無(wú)特殊。肝、脾肋下未觸及。手指細(xì)震顫兩則均陽(yáng)性。檢驗(yàn)T₄283.lnmol/L，T84.62nmol/L，攝¹³¹I率3h93.7%,24h100%。心電圖心房顫動(dòng)。  

診斷討論及診療計(jì)劃

　　（一）診斷討論  本病例具有下列特點(diǎn)：

　　1．年輕婦女，病史5年，有怕熱、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饑等癥狀。月經(jīng)紊亂、量少，經(jīng)期延長(zhǎng)2年。

　　2．有低熱、收縮期血壓稍高，脈壓差增大，心率倍增，心律絕對(duì)不齊，有絀脈。上瞼攣縮，瞼及指細(xì)震顫，皮膚濕潤(rùn)多

　　3．甲狀腺?gòu)浡�性、�?duì)稱性Ⅱ度增大，有細(xì)震顫及血管雜音。

　　4．檢查T₄283.lnmol/L，T₃4.62nmol/L，攝¹³¹I率顯著增高；心電圖示心房纖顫。

根據(jù)以上特點(diǎn)，甲狀腺功能亢進(jìn)，合并心房纖顫的診斷可以成立。

需要與下列疾病鑒別：

1．慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎      談病早期表現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)。中、晚期甲狀腺組織破壞增加，則表現(xiàn)甲狀腺功能低下。因本例病程已5年多，仍表現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)，故該病可以除外。

2．單純性甲狀腺腫 此病T₃、T₄不增高，甲狀腺無(wú)細(xì)震顫及血管雜音，該病可以除外。

3．繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)   病人無(wú)頭痛、視野缺損、視力減退，故不像垂體瘤所致繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)。

4．異位TSH分泌綜合征      缺其他部位腫瘤的證據(jù)及跡象，但須注意尋找，以免漏診。

5．心房纖顫      須考慮有無(wú)由風(fēng)心、冠心病引起心房纖顫的可能性。因無(wú)反復(fù)發(fā)熱及咽痛史，無(wú)心臟雜音，無(wú)心絞痛，心電圖無(wú)ST、T改變，故可排除這些可能性。

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