姓名： 職業(yè)：

性別： 宗教信仰：

年齡： 住址：

婚姻： 病史供述人：

籍貫： 入院日期：19 年 月 日 時

民族： 通知醫(yī)師時間：19 年 月 日 時 分

文化程度： 記錄日期 ：19 年 月 日 時

入院處置：沐浴 更衣 未處置 入院方式：步行 攙扶 輪椅 平車

入院介紹：住院須知、飲食、休息、探陪、衛(wèi)生、物品管理等有關(guān)制度，環(huán)境對

癥宣教、責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)師

入院診斷： 出院診斷：

本次發(fā)病誘因： 醫(yī)學(xué)全在線 m.zxtf.net.cn

心身健康簡史：

生物基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)檢查

T： C； P ： 次/min； R： 次/min； BP： kPa

神志：清楚 朦朧 譫妄 昏迷 左

對光反射：存在 遲鈍 消失 瞳孔： 等大 不等大 散大 縮小

右

全身營養(yǎng)狀況：良好 中等 欠佳 肥胖 消瘦 惡液質(zhì)

皮膚粘膜：正常 黃染 紫紺 皮疹 出血點(diǎn) 潰瘍 痕疤 水腫 失水

褥瘡 其他

左 左

五官功能：正常 失明 ： 失聰 　�。� 失語

右 右

口腔：正常 潰瘍 假膜 出疹 其他 舌：正常 偏斜 震顫

舌苔：薄白 黃燥 白膩 黑膩 其他 牙齦：正常 紅腫 出血

假/缺牙： 潰瘍

四肢活動：正常 偏癱 截癱 障礙 其他

體格 ： 正力型 無力型 超力型 其他

遺傳病史：高血壓 糖尿病 腫瘤 其他

過敏史 ：藥物 食物 其他

�？茩z查：

心理護(hù)理學(xué)檢查：

　　心理活動：開朗 焦慮 憂愁 恐懼 猜疑 壓抑 思念

　　對疾病的態(tài)度：明朗 不了解 正確 不正確 對護(hù)理要求：

　　性格類型： 　　　　　　　　　護(hù)理學(xué)其他測定：

社會護(hù)理學(xué)檢查： 醫(yī) 學(xué) 全 在線 m.zxtf.net.cn

個人生活史：幼年；農(nóng)村，城市，優(yōu)裕，困難

學(xué)歷：小學(xué) 中學(xué) 大專 本科 就業(yè) ：待業(yè)　勝任工作 不勝任工作

生活行為方式：飲食：喜_忌 _其他 睡眠：良好 一般 易醒

　　　　　　　　　 多夢 失眠 打鼾

　　　愛好： 　　　　　　　　　　　　嗜好：

　　　大便：次/d 有無規(guī)律 正常 秘結(jié) 腹瀉 失禁
　　　 小便：次/d 有無規(guī)律 正常 夜尿 潴留 失禁 遺尿

　　　著裝：端莊 鮮艷 樸素 時髦

　　　態(tài)度 ：緊張 松弛 親昵 自衛(wèi)

社會關(guān)系：家庭：美滿 一般 欠缺（） 離婚 喪偶 分居 關(guān)系緊張

　　和睦 　　　　　　　 鄰里：和睦　緊張　 一般

　　　　　同事：和睦 一般 緊張 經(jīng)濟(jì)狀況：自費(fèi) 公費(fèi) 優(yōu)裕

　　　　　　　　　　　　　 一般 困難

社會應(yīng)激：生活事件（�。��。樱遥遥咏Y(jié)果：

其他：升學(xué)　就業(yè)　挫折　失戀　　車禍
生活自理能力：自理　　部分自理　完全喪失

護(hù)理小結(jié)：

護(hù)理評價：

出院（家庭）指導(dǎo)： 醫(yī) 學(xué) 全在線 m.zxtf.net.cn

出院日期：　　　年　　月　　　日

責(zé)任者：　　　　　（護(hù)士、護(hù)師，主管護(hù)師）護(hù)士長：