編號：025 病例摘要： 女性，36歲，乏力、面色蒼白半個月 半個月無原因進行性面色蒼白、乏力，不能勝任工作，稍動則心慌、氣短，尿色如濃茶，化驗有貧血(具體不詳)，發(fā)病以來無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、光過敏，進食和睡眠稍差，大便正常。既往體健，無心、肝、腎、結(jié)核病史，無毒物接觸史，無藥物過敏史，無偏食和煙酒嗜好，月經(jīng)正常，家族中無類似患者。 查體：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，貧血貌，無皮疹和出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜輕度黃染，舌乳頭正常，甲狀腺(-)，心肺無異常，腹平軟，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，雙下肢不腫。 化驗：血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可見2個晚幼紅細(xì)胞，可見嗜堿性點彩紅細(xì)胞，plt140×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞18%, 尿常規(guī)(-)， 尿膽紅素(-),尿膽原強陽性，大便常規(guī)(-)，隱血(-)，血總膽紅素41mmol/L，直接膽紅素5mmol/L，Coombs試驗(+)。 時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。 評分要點：(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，原發(fā)性） 4分 (二)診斷依據(jù) 1.有乏力、面色蒼白、動則心慌，氣短等貧血表現(xiàn)，脾大 1分 2.鞏膜輕度黃染，結(jié)合化驗(血間接膽紅素增高，尿膽紅素 陰性，尿膽原強陽性)為溶血性黃疸 1分 3.Hb低，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高達(dá)18%，分類中晚幼紅細(xì)胞和 嗜堿性點彩紅細(xì)胞等骨髓代償增生的表現(xiàn)，Coombs試驗(+) 1分 4.未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)原因 1分 二、鑒別診斷(5分) 1.繼發(fā)性免疫性溶血性貧血(藥物，自身免疫病等) 3分 2.急性黃疸性肝炎 2分 三、進一步檢查(4分) 1.骨髓檢查及骨髓鐵染色 1分 2. ANA譜，血清蛋白電泳，血清IgG、IgA、C3定量 1分 3.其他有關(guān)溶血的檢查 1分 4.肝功能、乙肝兩對半、胸片、腹部B超和血糖檢查 1分 四、治療原則(3分) 1.首選糖皮質(zhì)激素 1.5分 2.免疫抑制劑或切脾 1分 3.對癥治療 0.5分 編號：026 病例摘要： 男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周 3周前無明顯誘因咽痛，服增效聯(lián)磺片后稍好轉(zhuǎn)，1周前又加重，發(fā)熱39℃，伴鼻出血(量不多)和皮膚出血點，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板38×109/L，診斷未明轉(zhuǎn)來診。病后無尿血和便血，進食少，睡眠差。既往健康，無肝腎疾病和結(jié)核病史。 查體：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點和瘀斑，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，咽充血(+)，扁桃體Ⅰ°大，無分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無雜音，肺叩清，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，肝脾未觸及。 化驗：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分類：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴40%，單核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見一個巨核細(xì)胞，過氧化酶染色強陽性。凝血檢查：PT19.9”,對照15.3”，纖維蛋白原1.5g/L，F(xiàn)DP180ug/ml(對照5ug/ml)，3P試驗陽性。大便隱血(-)，尿蛋白微量，RBC多數(shù)，胸片(-)。 時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。 評分要點：(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 1.急性早幼粒細(xì)胞白血病 2分 2.合并彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC) 1分 3.右肺感染 1分 (二)診斷依據(jù) 1.急性早幼粒細(xì)胞白血�。� ①發(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、 出血； ②查體：皮膚散在出血點和瘀斑，胸骨有壓痛； ③血化驗呈全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞分類見幼稚粒細(xì)胞， 以早幼粒細(xì)胞為主； ④骨髓檢查支持急性早幼粒細(xì)胞 白血病； 2分 2.DIC依據(jù)： ①早幼粒細(xì)胞白血病易發(fā)生DIC； ②全身多 部位出血， ③化驗PT延長，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP增高、 3P試驗陽性 1分 3.肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕羅音 1分 二、鑒別診斷(5分) 1.其他急性白血病 3分 2.其他原因出血 2分 三、進一步檢查(4分) 1.骨髓細(xì)胞免疫學(xué)檢查 1分 2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體或基因檢查 2分 3.X線胸片+痰細(xì)菌學(xué)檢查 1分 四、治療原則(3分) 1.維甲酸或亞砷酸治療 1分 2.DIC 治療：小劑量肝素和補充凝血因子及血小板 1分 3.支持對癥治療：包括抗生素控制感染 1分 編號：027 病例摘要： 男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個月，加重伴出血傾向一周 半月前無明顯誘因發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗異常(具體不詳)，給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后進食減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無藥敏史。 查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮膚有少許出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。 化驗：Hb82g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%,WBC5.4×109/L，原幼細(xì)胞
20%，plt29×109/L, 尿糞常規(guī)(-)。 時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。 評分要點：(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 1.急性白血病 3分 2.肺部感染 1分 (3) 診斷依據(jù) 1.急性白血�。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)； 查體：皮膚出血點，胸骨壓痛(+)；化驗：Hb和 plt減少，外周血片見到20%的原幼細(xì)胞 2分 2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音 2分 二、鑒別診斷(5分) 1.白血病類型鑒別 3分 2.骨髓增生異常綜合征 2分 三、進一步檢查(4分) 1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時骨髓活檢 1.5分 2.進行MIC分型檢查 1.5分 3.胸片、痰細(xì)菌學(xué)檢查 0.5分 4.腹部B超、肝腎功能 0.5分 四、治療原則(3分) 1.化療：根據(jù)細(xì)胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨?1.5分 2.支持對癥治療：包括抗生素控制感染 1分 3.有條件者完全緩解后進行骨髓移植 0.5分
