臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實踐技能考試(臨床類)病例分析試題及主考醫(yī)師評分要點3

編號：052
病例摘要： 男性，30歲，半小時前因車禍(車速180kg/h)發(fā)生閉合性胸部損傷 既

往體健：無心肺疾疾患。 查體：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整 

130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒

張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙遠

，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無病理反射引出。 
時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。 
評分要點：(總分20分) 
一、診斷及診斷依據(jù)(8分) 
(一)診斷 
1.心包堵塞(血心包） 2分 
2.心臟破裂(不能除外心包堵塞型) 2分 
(二)診斷依據(jù) BECK三聯(lián)癥(靜脈壓升高，BP下降，脈細快) 4分 
二、鑒別診斷(5分)
1.心臟損傷:心前區(qū)疼痛,似心梗樣表現(xiàn),EKG ST、 T波改變,心律失常,CPK-MB上

升,LDH1上升,LDH2 上升,UCG改變 1分
2.心臟破裂：多見穿透傷，低血容量休克，血胸型。 心包堵塞型少見�？焖傩�

克死亡 1分 
3.大血管破裂：進行性出血，快速死亡 1分 
4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動圖可確診 1

分 
三、進一步檢查(4分)
1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脫氫酶 1分 
2.超聲心動圖 1分 
3.胸大片正側位 CT 2分 
4.心包穿刺(最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步)1分 
四、治療原則(3分) 
1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2 1分 
2.心包穿刺，心包引流 1分 
3.盡早開胸探查(CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴張血管藥，輸血輸液抗休克無效

時，或心包持續(xù)進行性出血者) 0.5分 
4.抗生素防治感染 0.5分 

編號：053 
病例摘要： 男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載 

查體：Bp 80/50mmHg，脈搏　148次/分，R　40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸

急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右

側。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部壓痛

明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼

吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。左心界叩診不清，心律

整，心率　148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛肌緊張，腸鳴

音正常，肝脾未及，下肢無浮腫，四肢活動正常，未引出病理反射。 
時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。 
評分要點：(總分20分) 
一、診斷及診斷依據(jù)(8分) 
(一)診斷 
1.張力性氣胸　　　　　　　 2分 　　　　　　　　　　　
2.休克　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1分 　　　　　　　　　　　 

3.多根肋骨骨折 　　　　　　　1分 
(二)診斷依據(jù) 
1.外傷性休克（胸外病史，BP80/50mmHg） 2分
2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛 明顯） 1分 

3.張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困 難，青紫，主要是廣泛性皮下

氣腫，氣管右移， 左胸叩鼓，呼吸音消失） 1分 
二、鑒別診斷(5分) 
1.閉合性氣胸（多半無紫紺，休克等）　　　　　 1分 
2.心包堵塞（無頸靜脈努張，無舒張壓上升，脈 壓差縮小等 1分 　 

3.血胸(無胸腔積液體征，如傷側胸部叩濁等) 　1分 
4.多根多處肋骨骨折(無浮動胸壁，無反常呼吸等) 1分 
三、進一步檢查(4分) 醫(yī) 學全在線 m.zxtf.net.cn
1.立即胸穿，閉式引流 2分
2.胸片正側位 1分 
3.EKG、Bp持續(xù)監(jiān)測，血氣分析等 1分 
四、治療原則(3分) 
1.糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸O2 1分 
2.胸腔穿刺、閉式引流，必要時開胸探查 1分 
3.抗生素防治感染，對癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓 1分 

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