病例二--臨床實(shí)踐技能考試輔導(dǎo)
汪福周，男，52歲，已婚，江蘇建湖縣人，漢族，上海彭浦機(jī)器廠炊事員，住本市中山路1317號。因上腹部隱痛1年，伴頭昏、黑便2天，于1992年1月4日入院，同日記錄，本人陳述。
1991年初起，發(fā)現(xiàn)上腹部無規(guī)律性隱痛，不暖氣、泛酸，無惡心、嘔吐、與飲食無明顯關(guān)系。半年后病情逐漸加重，上腹部隱痛從無規(guī)律性發(fā)展為有規(guī)律性，一般在飯后2～3小時發(fā)生，無放射性痛，偶有暖氣、反酸、未發(fā)現(xiàn)嘔吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食則安。每次疼痛持續(xù)約15～20分鐘。服制酸劑后癥狀可緩解。昨天上午突感神經(jīng)疲乏力，解黑色糊狀大便約150g，20分鐘后感心悸、出汗、四肢不溫、即送本院急診。當(dāng)時神志清楚，血壓正常，大便隱血試驗(yàn)+++，血紅蛋白88g/L。給補(bǔ)液、止血等治療，今晨又解柏油樣糊狀便一次，約200g。頭昏如房轉(zhuǎn)屋倒，視物模糊、兩腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。
平素身體健康，否認(rèn)急、慢性傳染病史。1975年雙手外傷，致右食指第1～1節(jié)缺損，左手背皮膚疤痕。1979年曾因“肛裂”出血。生于上海，未到過外地。吸煙20年，每天10～20支，近半年已戒除。飲酒20年，每次白酒50ml。20歲結(jié)婚，妻有高血壓史，二子一女身健康。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站m.zxtf.net.cn
體格檢查 神志清楚精神軟弱，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，血壓：18/11kpa。語言清晰、音調(diào)低檔弱，面色萎黃，輕度貧血貌，爪甲不華，全身皮膚無黃染，彈性好，無皮診、紫癜。左手背疤如雞爪狀。頭顱無畸形，頭發(fā)烏黑光澤，分布均勻。眼瞼無浮腫，瞼結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔同大等圓，對光反應(yīng)良好。耳、鼻、咽無特殊發(fā)現(xiàn)。牙齒缺齒齲蝕，齒齦無出血。舌質(zhì)偏淡，舌苔溥白，頸靜脈無怒張，頸部無癭瘤腫塊。胸廓兩側(cè)對稱，肋間隙稍增寬，兩側(cè)呼吸運(yùn)動對稱。兩肺呼吸音清楚，未聞及干、濕羅音。心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無彌散；心前區(qū)無異常搏動。心律齊，心率62/min，心尖部可聞及Ⅰ級吹風(fēng)樣收縮期雜音，其他各瓣膜區(qū)無雜音，無心包摩擦音，A2＞P2。脈細(xì)緩，腹部平坦，腹式呼吸存在，無胃腸蠕動波及腸型。表面光滑，無觸痛。脾肋緣下未觸及。外生殖器無特殊發(fā)現(xiàn)。肛門肘膝位3點(diǎn)處有綠豆大小皮瓣。脊柱、四肢關(guān)節(jié)活動自如，右示指末二節(jié)缺損。
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